王學(xué)軍，陳紹基，唐耘熳，毛 宇，覃道銳，夏 夢(mèng)

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心小兒外科，四川 成都 610072)

尿道下裂是常見的男性泌尿生殖系統(tǒng)畸形，表現(xiàn)為陰莖下曲、尿道開口位置異常、背側(cè)包皮帽狀堆積和腹側(cè)包皮V形缺如等特點(diǎn)，同時(shí)可伴發(fā)陰囊對(duì)裂、陰莖陰囊轉(zhuǎn)位、隱睪、腹股溝斜疝、陰莖發(fā)育不良、甚至性發(fā)育異常等[1]。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1996～2008年我國(guó)部分地區(qū)尿道下裂發(fā)病率高達(dá)0.903%[2]，并且這一發(fā)病率較高的畸形在世界范圍內(nèi)呈逐漸增加趨勢(shì)，重型尿道下裂比例也相應(yīng)增加，給治療帶來更大的挑戰(zhàn)[3]。評(píng)估尿道下裂嚴(yán)重程度的分類方法較多，近年來較多學(xué)者認(rèn)同以尿道海綿體分岔點(diǎn)確定尿道重建的起點(diǎn)，以此反映尿道重建的難度[4，5]。當(dāng)陰莖下曲矯正后，尿道海綿體分岔點(diǎn)或重建尿道的起點(diǎn)到達(dá)陰莖陰囊交界及近側(cè)部時(shí)，可判斷為近段型或重型尿道下裂[6，7]。尿道下裂手術(shù)修復(fù)要求高，尤其重型病例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，最常見的是尿瘺，其次為尿道狹窄、尿道憩室和陰莖頭裂開等[8]。針對(duì)不同類型病例，手術(shù)種類眾多，不同國(guó)家、不同單位及不同醫(yī)生，由于經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)和術(shù)式偏好等不同，導(dǎo)致手術(shù)方法的選擇也各不相同。目前，我中心主要采用縱行帶蒂島狀包皮瓣尿道成形術(shù)(縱瓣)、橫行帶蒂島狀包皮瓣尿道成形術(shù)(Duckett)和尿道板重建卷管尿道成形術(shù)(plate reconstruction and tubularizationurethroplasty，PRTU)等術(shù)式應(yīng)用于初治重型病例矯治中。本文將這三種術(shù)式進(jìn)行對(duì)比分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年3月至2018年3月我中心采用縱瓣、Duckett和PRTU三種術(shù)式矯治544例初治重型尿道下裂，年齡10個(gè)月至13歲10個(gè)月，平均3歲2個(gè)月。其中縱瓣組177例，包括陰莖陰囊交界型55例、陰囊型72例和會(huì)陰型50例；Duckett組194例，包括陰莖陰囊交界型41例、陰囊型91例和會(huì)陰型62例；PRTU組173例，包括陰莖陰囊交界型40例、陰囊型78例和會(huì)陰型55例，見表1。三組間年齡、分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

表1 不同術(shù)式分型情況

1.2手術(shù)方法①縱行帶蒂島狀包皮瓣尿道成形術(shù)操作要點(diǎn)：切斷尿道板，充分矯正陰莖下曲。背側(cè)包皮取縱行帶蒂島狀包皮瓣，游離皮瓣血管蒂，轉(zhuǎn)移到陰莖腹側(cè)。皮瓣近側(cè)緣與近側(cè)尿道殘端作間斷縫合成形吻合口。皮瓣包裹導(dǎo)尿管作雙層連續(xù)內(nèi)翻縫合成形新尿道。陰莖頭作翼狀解剖，將新尿道的遠(yuǎn)端引至陰莖頭腹側(cè)，間斷縫合成形尿道外口，縫合陰莖頭腹側(cè)切口成形陰莖頭。用蒂部筋膜或陰囊肉膜、睪丸鞘膜等覆蓋吻合口。②橫行帶蒂島狀包皮瓣尿道成形術(shù)操作要點(diǎn)：切斷尿道板，糾正陰莖下曲。背側(cè)包皮帽內(nèi)板部取橫行島狀皮瓣，分離皮瓣蒂部直至接近恥骨前，將皮瓣經(jīng)陰莖側(cè)方轉(zhuǎn)移至腹側(cè)。皮瓣包裹尿管，連續(xù)內(nèi)翻縫合卷管達(dá)尿道口部。皮瓣未卷管部分間斷縫合于尿道殘端，形成長(zhǎng)斜面吻合口。陰莖頭作翼狀解剖，將尿道皮管遠(yuǎn)端間斷縫合于陰莖頭遠(yuǎn)端，成形尿道外口?？p合陰莖頭海綿體和陰莖頭皮膚，成形陰莖頭和系帶?？蓪⒌俨拷钅せ蜿幠胰饽ぁ⒉G丸鞘膜等縫合覆蓋吻合口。③尿道板重建卷管尿道成形術(shù)操作要點(diǎn)：沿Buck筋膜淺層脫套分離，橫斷尿道板，糾正陰莖下曲。陰莖頭作翼狀解剖，背側(cè)包皮帽縱剖并轉(zhuǎn)移至腹側(cè)，自尿道殘端起，將兩側(cè)上皮切緣在中線縫合固定于陰莖海綿體上直至陰莖頭，完成尿道板重建。以新尿道口為基底，在重建的尿道板上作U形切口切開真皮，兩側(cè)在皮下潛行游離血管蒂后，連續(xù)內(nèi)翻縫合完成尿道成形。取陰囊肉膜或睪丸鞘膜覆蓋新建的尿道?？p合成形陰莖頭。④分期手術(shù)：第I期操作要點(diǎn)：縱瓣和Duckett把新建尿道背側(cè)與原尿道殘端縫合，腹側(cè)與外面皮膚縫合造瘺，PRTU在重建的新尿道板上僅成形近側(cè)尿道，同時(shí)擴(kuò)增陰莖頭溝寬度；第II期操作要點(diǎn)：縱瓣和Duckett縫合關(guān)閉造瘺口，PRTU完成剩余遠(yuǎn)段尿道及陰莖頭重建。如第I期出現(xiàn)并發(fā)癥或外觀不滿意，可在該期同步修繕。兩期手術(shù)中間間隔均為1年左右。

1.3術(shù)后處理術(shù)后3～5 d視情況更換敷料，術(shù)后7 ～12 d拔除尿管，對(duì)于存在并發(fā)癥高危風(fēng)險(xiǎn)者可視情況延長(zhǎng)帶管至術(shù)后4～6周。拔管后2周復(fù)查，具體評(píng)估排尿情況和陰莖外觀。之后定期門診面診或圖片、排尿視頻網(wǎng)絡(luò)隨訪，如出現(xiàn)尿道狹窄、尿瘺、憩室等并發(fā)癥則做相應(yīng)處理。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本資料共544例初治重型尿道下裂，每組一期和分期完成情況見表2。術(shù)后隨訪8個(gè)月至4年7個(gè)月，平均2年10個(gè)月。術(shù)后陰莖外觀滿意，無陰莖下曲復(fù)發(fā)病例。統(tǒng)計(jì)各組一期矯治和分期矯治總并發(fā)癥率，以及尿瘺、尿道狹窄、陰莖頭裂開和尿道憩室等每種并發(fā)癥發(fā)生情況，僅陰莖頭裂開率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.001)，其余各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表3～表4。

表2 不同術(shù)式分期矯治情況

表3 不同術(shù)式一期各種并發(fā)癥發(fā)生率的比較 [n(%)]

表4 不同術(shù)式分期第I期和第II期各種并發(fā)癥發(fā)生率的比較 [n(%)]

3 討論

重型尿道下裂矯治方法眾多，不同治療中心手術(shù)方法的選擇差異性較大，縱瓣、Duckett和PRTU是我中心處理重型病例的三種主流術(shù)式。包皮形態(tài)、血供類型[9]、陰莖發(fā)育程度及伴發(fā)畸形等成為手術(shù)方式選擇的重要參考因素?？v瓣和Duckett應(yīng)用的前提是背側(cè)包皮為優(yōu)良型(如眼鏡蛇型和僧帽型等)，具有主軸血管供應(yīng)[10]。Duckett是橫向取材，要求包皮帽內(nèi)板的寬度必須與缺損尿道的卷管寬度相匹配，但當(dāng)內(nèi)板寬度不足而包皮縱向長(zhǎng)度大時(shí)，更適合采用縱瓣聯(lián)合內(nèi)外板縱向取材。此外，兩種術(shù)式更顯著的差別在于對(duì)淺筋膜兩層血供分配的不同：因縱瓣是采用“紐扣式”將島狀瓣轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)，不需要大范圍游離血管蒂，可把淺筋膜淺、深兩層血供全部留給皮瓣，不會(huì)對(duì)陰莖皮膚供血產(chǎn)生大的影響；但Duckett需游離較長(zhǎng)段血管蒂，必須要把淺筋膜淺、深兩層完全分開，淺層供應(yīng)陰莖皮膚避免缺血，深層保障皮瓣的血運(yùn)[11，12]。并且，在取島狀皮瓣手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足階段或皮瓣蒂組織血供不可靠時(shí)，二者均可選擇造瘺分期[13]。應(yīng)用PRTU的包皮帽血供多為網(wǎng)狀型(如V型或扁平型包皮等)，可沒有主軸血管；因充分聯(lián)合包皮和陰莖皮膚，能重建更長(zhǎng)段尿道，尤其適用于包皮帽及陰莖皮膚量偏少者；皮瓣與原尿道板相延續(xù)，在重建尿道過程中減少了一個(gè)吻合口，對(duì)減少尿道狹窄發(fā)生意義重大；此外，當(dāng)重建材料充足時(shí)可一期卷管達(dá)陰莖頭，但當(dāng)預(yù)置尿道板血供可疑時(shí)也可在重建尿道過程中靈活分期[10]。

Springer等在全球范圍內(nèi)調(diào)查，43.3%～76.6%的手術(shù)醫(yī)生會(huì)選擇分期矯治重型尿道下裂[14]，本組分期矯治124例，占比22.8%?？v瓣和Duckett造瘺分期過程類似(見圖1、圖2)，第I期手術(shù)后經(jīng)造瘺口分流尿液，可以緩解尿流對(duì)遠(yuǎn)段新尿道的沖擊及陰莖頭段因創(chuàng)傷水腫、肉芽增生等因素對(duì)其造成的阻力，且隨著新尿道與周圍組織發(fā)生粘連，尿道外壁逐漸獲得很好的支撐，一年后再II期手術(shù)完成造瘺口修補(bǔ)，可在一定程度上降低尿道憩室、尿道狹窄及陰莖頭裂開等并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)用PRTU分期(見圖3、圖4)，第I期鋪尿道板，擴(kuò)增陰莖頭溝，僅重建部分近段尿道，第II期手術(shù)時(shí)再完成剩余遠(yuǎn)段尿道的卷管和陰莖頭成形?？v瓣和Duckett第II期的手術(shù)操作過程比PRTU明顯簡(jiǎn)化，但數(shù)據(jù)分析顯示三種術(shù)式第II期的并發(fā)癥率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因樣本量進(jìn)一步擴(kuò)大后可能會(huì)出現(xiàn)差別，但也可能與PRTU第II期手術(shù)時(shí)十分強(qiáng)調(diào)對(duì)新尿道的有效覆蓋和保留頭段尿道較寬敞的流出道口徑有很大關(guān)系。我們提倡一期手術(shù)的同時(shí)，也并不排斥根據(jù)具體情況“主動(dòng)分期”，這不算是技術(shù)上的保守或倒退[15]。

尿道下裂常見的并發(fā)癥包括尿瘺、尿道狹窄、陰莖頭裂開和尿道憩室等。尿瘺是本組最常見的并發(fā)癥，保留重建組織的良好血供及加強(qiáng)新尿道表面的有效覆蓋，是減少其發(fā)生的關(guān)鍵[16]，本文三組間尿瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)以上預(yù)防措施的通用性。尿道狹窄是術(shù)后較棘手的并發(fā)癥，三組間分別為2.4%、3.3%和3.1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均低于國(guó)外20年系統(tǒng)性回顧報(bào)告的12.5%的比例[17]，這得益于保護(hù)新尿道血供，充分解剖龜頭兩翼、吻合口斜面吻合等一系列技術(shù)細(xì)節(jié)的應(yīng)用。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，尿瘺和尿道狹窄兩大常見并發(fā)癥的發(fā)生率有一定程度降低，陰莖頭裂開逐漸被得到越來越多地重視。在本研究中，僅陰莖頭裂開率在三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在縱瓣組表現(xiàn)相對(duì)突出，陰莖頭發(fā)育不良是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18，19]，此外，過分強(qiáng)調(diào)正位開口而致尿道外口位置過高、陰莖頭翼狀解剖范圍不足、陰莖頭海綿體組織缺血及縫合張力大等，也都是術(shù)后易發(fā)陰莖頭裂開的原因。術(shù)后遠(yuǎn)端尿道水腫、缺血攣縮、寬度或質(zhì)地不均勻等梗阻因素可引起近側(cè)尿道絕對(duì)或相對(duì)擴(kuò)張而引發(fā)尿道憩室，PRTU重建的尿道板是固定尿道天然可靠的平臺(tái)，可緩解尿液通過時(shí)對(duì)尿道壁造成的沖擊壓力，理論上這一結(jié)構(gòu)特點(diǎn)降低了其憩室發(fā)生機(jī)率，但從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，三組間憩室發(fā)生率比較差異也并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與在縱瓣和Duckett尿道成形過程中強(qiáng)調(diào)取材質(zhì)地、口徑均勻一致，以及保證遠(yuǎn)端寬敞流出道等密切相關(guān)。此外，三組病例中均無陰莖下曲復(fù)發(fā)，在切斷尿道板矯正Donnahoo IV型陰莖下曲時(shí)，要注意同時(shí)去除可能合并的Donnahoo III型陰莖下曲因素，需海綿體背側(cè)中線折疊[20]，才能達(dá)到完全伸直陰莖的目的。

綜上所述，掌握不同術(shù)式的應(yīng)用指征和技術(shù)特點(diǎn)，按照“量體裁衣”理念[12]靈活選擇術(shù)式，恰當(dāng)運(yùn)用一期或分期策略，揚(yáng)長(zhǎng)避短，使得以上三種術(shù)式在各自適宜的初治重型尿道下裂病例矯治中，均可以獲得較好的臨床效果，但需要更遠(yuǎn)期的隨訪以及成年后性心理、性功能等方面的評(píng)價(jià)。

圖1 Duckett分期第I期，造瘺于陰莖根部

圖2 Duckett分期第II期，修補(bǔ)根部造瘺口

圖3 PRTU分期第I期，重建近段尿道

圖4 PRTU分期第II期，完成遠(yuǎn)段尿道及陰莖頭成形