楊春梅

(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東臨沂 276002)

隨著人們的生活水平的不斷提高，糖尿病和糖尿病足的發(fā)病率也在不斷升高，并且發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢，發(fā)病人群的不斷擴(kuò)大，給社會和家庭都帶來了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。糖尿病的并發(fā)癥眾多，糖尿病足（DF）是糖尿病大血管并發(fā)癥中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由于下肢血管的堵塞或是細(xì)菌感染，導(dǎo)致患者出現(xiàn)足部疼痛、潰瘍和壞疽等嚴(yán)重后果。糖尿病足目前仍缺乏有效臨床治療方法，最終會導(dǎo)致患者截肢或死亡的災(zāi)難性的后果。筆者從外科手術(shù)治療的角度研究糖尿病足的治療，收到了良好的效果，提高了糖尿病足患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)以2015年1月—2018年6月間為研究時段，將有關(guān)研究情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的53例糖尿病足作為研究對象，全部患者均經(jīng)臨床診斷確診為糖尿病足。其中男性患者34例，女性患者19例；年齡最小者38歲，年齡最大者 78 歲，平均年齡為（51.34±4.78）歲。

1.2 病情特點(diǎn)

53例糖尿病足患者中病程最短的2年，病程最長的25年，平均病程為（9.64±4.18）年。 根據(jù) Wagner分級標(biāo)準(zhǔn)，符合 5級的有 4例，符合 4級的有 14例，符合 3級的有 20例，符合2級的有10例，符合1級的有5例。潰瘍面積最小為 0.45 cm2，潰瘍面積最大為8.93 cm2，平均潰瘍面積（6.77±0.58）cm2。 按潰瘍發(fā)生的部位分為腳趾潰瘍者22例，足底潰瘍者14例，足背潰瘍者10例，腳踝潰瘍者4例，小腿潰瘍者3例。

1.3 分級標(biāo)準(zhǔn)

Wagner分級法是目前臨床上最常用的糖尿病足分級方法，能夠真實地反應(yīng)患者的病情嚴(yán)重程度，具體分級標(biāo)準(zhǔn)如下：0級：有誘發(fā)潰瘍的危險因素存在，但無糖尿病足發(fā)生；1級：足部皮膚表面潰瘍，無感染表現(xiàn)；2級：發(fā)生較深的穿透性潰瘍，常合并軟組織感染，未發(fā)生深部膿腫或骨髓炎；3級：深部骨組織感染，合并深部膿腫；4級：缺血性潰瘍并部分壞疽，經(jīng)常合并神經(jīng)病變；5級：足部全部或大部壞疽。

1.4 治療方法

53例糖尿病足均在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后行手術(shù)治療，并根據(jù)Wagner分級采取不同的手術(shù)方式。

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備階段 術(shù)前要做好充分的準(zhǔn)備，主要是控制血糖和控制感染，二者達(dá)標(biāo)后，方可進(jìn)行手術(shù)，以確保手術(shù)安全。血糖控制措施：患者入院之后要每天監(jiān)測患者血糖水平，每天測7次，分別為三餐前、三餐后和睡前，必要時下半夜要加測1次，根據(jù)血糖水平及時調(diào)整患者胰島素種類、用法和用量，使患者的空腹血糖維持在6.5～8.0 mmol/L之間，餐后2 h血糖濃度保持在7.8～12.0 mmol/L之間，糖化血紅蛋白控制在7.0左右。感染控制措施：入院后要根據(jù)患者的綜合情況決定抗生素的種類、用藥途徑以及用藥量，并要根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果和患者的病情變化不斷調(diào)整抗生素種類、用法和用量，術(shù)前3 d要采集患者創(chuàng)口分泌物進(jìn)行微生物培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果再次調(diào)整抗生素，確?；颊呤中g(shù)時無明顯的外部感染情況。

1.4.2 手術(shù)方式的選擇 按照Wagner分級情況對患者進(jìn)行不同手術(shù)方式處理。Wagner分級為一級的潰瘍主要在表皮且面積較小，手術(shù)以處理周圍壞死組織為主，完全清除后可進(jìn)行自體植皮術(shù)或直接縫合創(chuàng)口，短時間內(nèi)進(jìn)行創(chuàng)面修補(bǔ)和修復(fù)。Wagner分級為二級和三級的由于潰瘍較深且壞死組織面積較大，感染明顯，伴有膿性分泌物，手術(shù)中要完全清除膿性分泌物和周圍壞死組織，露出新肉后視個體情況確定下一步手術(shù)處理內(nèi)容，總的原則是優(yōu)先處理大面積創(chuàng)面，每日按時換藥、抗感染，分階段進(jìn)行皮瓣移植術(shù)或自體植皮術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)，待大面積壞死區(qū)域病情得到控制后，再逐一處理小面積創(chuàng)口。Wagner分級為四級和五級的患者潰瘍面積大且深，出現(xiàn)足部部分或全部壞疽，單純清創(chuàng)術(shù)已無法控制病情，應(yīng)果斷采取截肢手術(shù)，術(shù)后要嚴(yán)格控制感染，密切觀察創(chuàng)面愈合情況，若出現(xiàn)創(chuàng)面不愈合或愈合不理想，則應(yīng)該在感染控制的前提下，盡快進(jìn)行自體植皮手術(shù)。

1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后每日為患者按時清理創(chuàng)口、換藥，注意觀察創(chuàng)口感染和創(chuàng)面愈合情況，并做好病情記錄。全部患者均實行優(yōu)質(zhì)護(hù)理，護(hù)理人員要密切觀察患者生命體征及各種危險因素對患者的影響，醫(yī)護(hù)密切配合，隨時對患者的治療方案進(jìn)行調(diào)整，以使治療方案更準(zhǔn)確有效?；颊叱鲈簳r要進(jìn)行全面的健康指導(dǎo)，特別是要對患者家屬時行健康教育，以協(xié)助患者遵醫(yī)囑治療。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

該研究設(shè)治愈、好轉(zhuǎn)和無效3個標(biāo)準(zhǔn)。治愈指患者癥狀全部消失，并可安裝假肢或拄拐進(jìn)行正常行走；好轉(zhuǎn)指患者癥狀稍有改善，傷口出現(xiàn)感染，并需行截肢手術(shù)進(jìn)行再次治療；無效指患者癥狀全無改善，或癥狀加重，或發(fā)生死亡?？傆行В街斡?好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

該研究53例糖尿病足患者中治愈45例，好轉(zhuǎn)5例，無效3例，治愈率達(dá)到84.91%，總有效率為94.34%。見表1。

表1 手術(shù)治療效果[n(%)]

3 討論

我國人口老齡化日趨嚴(yán)重，特別是隨著人們生活水平的不斷提高，糖尿病的發(fā)病率不斷上升，據(jù)2013年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，糖尿病的發(fā)病率接近12.00%，目前我國有1.14億的糖尿病患者，占世界糖尿病總?cè)藬?shù)的近四分之一，成為世界“糖尿病大國”。根據(jù)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院內(nèi)分泌科畢艷教授等人的研究分析，全球糖尿病足平均患病率為6.30%，我國糖尿病足的發(fā)病率為5.70%，并且年齡越大、病程越長、體重越輕、吸煙以及合并高血壓、糖尿病性視網(wǎng)膜病變者患糖尿病足的風(fēng)險增大。

糖尿病足作為糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，對患者的生活質(zhì)量帶來了嚴(yán)重的影響，有的甚至威脅到患者生命，積極研究糖尿病足的預(yù)防與治療具有較高的臨床意義。

糖尿病足的誘發(fā)因素主要有三個方面：一是細(xì)菌感染，這是糖尿病足發(fā)生和發(fā)展過程中的一個關(guān)鍵因素，由于糖尿病患者的自身的免疫功能下降，并且自愈能力低下，很容易受到外來細(xì)菌的入侵，自身菌群也容易發(fā)生失衡，從而導(dǎo)致感染的發(fā)生。感染會進(jìn)步破壞患者的免疫功能，誘發(fā)糖尿病足或使糖尿病足潰瘍面積增大，發(fā)生深度潰瘍，這將對糖尿病足的治療帶來很大的困難。二是下肢缺血性血管病變，糖尿病導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常，使血管硬化的發(fā)生率明顯升高，當(dāng)糖尿病患者下肢血管發(fā)生病變時，會導(dǎo)致血管堵塞，導(dǎo)致下肢組織供血不足，從而誘發(fā)糖尿病足或使糖尿病足的潰瘍加重。三是神經(jīng)病變，糖尿病患者的大血管、微血管病變，導(dǎo)致神經(jīng)營養(yǎng)障礙，當(dāng)足神經(jīng)壞死后，患者足部會失去感知，進(jìn)而發(fā)生足部的潰瘍。

雖然糖尿病足的預(yù)防價值要遠(yuǎn)大于其治療價值，但發(fā)生糖尿病足后要積極治療，在控制感染的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者糖尿病足的Wagner分級施行針對性的手術(shù)，可以取得較好的臨床效果，有效的改善患者生活質(zhì)量，減輕患者家庭負(fù)擔(dān)和社會負(fù)擔(dān)。