楊春雷

（四平市中醫(yī)醫(yī)院，吉林四平 136001）

股骨頭壞死即股骨頭缺血性壞死，是由各種因素引起股骨頭局部血液循環(huán)不佳，導(dǎo)致骨細(xì)胞缺血壞死、骨小梁斷裂甚或股骨頭塌陷的病變[1]，為常見的骨關(guān)節(jié)疾病。疼痛性質(zhì)從間斷性發(fā)展為持續(xù)性，進而限制疼痛部位的關(guān)節(jié)活動和周圍肌肉痙攣，最終因關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙而跛行，手術(shù)是治療該病的重要方式，其中常用的有全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和多枚螺紋釘固定術(shù)。為此，筆者隨機選擇并按照隨機數(shù)字表法將該院收治的60例創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者分為兩組，分別采用多枚螺紋釘固定術(shù)和人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進行手術(shù)治療，觀察并比較兩種手術(shù)方法膝關(guān)節(jié)功能評分和療效之間的差異是否具有統(tǒng)計學(xué)意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇60例創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者為研究對象，確診均通過CT或X線檢查進行，患者均出現(xiàn)活動受限、患髖疼痛、跛行以及關(guān)節(jié)僵硬等臨床表現(xiàn)，排除非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者。按照隨機數(shù)字表法將研究對象分為兩組。

對照組患者中，男性18例，女性12例；年齡范圍在23～60歲之間，中位年齡41.5歲；從創(chuàng)傷原因看，行走致傷11例，高樓墜傷8例，車禍致傷11例；從Ficat分期看，Ⅱ期6例，Ⅲ期11例，Ⅳ期13例。研究組患者中，男性16例，女性14例；年齡范圍在26～62歲之間，中位年齡43.0歲；從創(chuàng)傷原因看，行走致傷10例，高樓墜傷7例，車禍致傷13例；從Ficat分期看，Ⅱ期7例，Ⅲ期9例，Ⅳ期14例。假設(shè)檢驗表明，兩組患者性別組成、中位年齡、創(chuàng)傷原因和Ficat分期構(gòu)成比等一般資料之間具有可比性，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

患者入院后均給予積極的對癥治療，術(shù)前30 min應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。

研究組患者采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進行治療。取健側(cè)臥位，行硬膜外麻醉，切口選擇在髖關(guān)節(jié)后外側(cè)，常規(guī)切開術(shù)區(qū)皮膚和筋膜，內(nèi)旋患側(cè)下肢至大粗隆后短外旋肌群進入關(guān)節(jié)后，將關(guān)節(jié)囊切除，患側(cè)股骨頭、大轉(zhuǎn)子和股骨頸取出后將股骨頭拔出，將股骨頭骨折遠(yuǎn)端處斜行切斷，髖臼充分暴露后將多余關(guān)節(jié)囊完全切除，處理殘端，進而將髖臼和關(guān)節(jié)囊的暴露多余處切除，將髖臼內(nèi)面軟骨及其軟組織充分暴露并清理，暴露軟骨下骨，盡量降低髖臼內(nèi)面出血量，將非骨水泥型金屬杯的尺寸和角度調(diào)整好，打入髖臼后將金屬杯用螺釘輔助固定，置入髖臼內(nèi)襯，安裝假體柄，復(fù)位檢查髖關(guān)節(jié)活動情況。確定活動功能良好后，置入引流管，常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。

對照組患者采取多枚螺紋釘固定術(shù)進行治療。即閉合復(fù)位后，根據(jù)C型臂X線機透視結(jié)果，在微創(chuàng)條件下應(yīng)用多枚中孔螺釘進行固定，常規(guī)完成手術(shù)。

患者術(shù)后均給予1～2 d發(fā)熱切口負(fù)壓引流，并做好護理；術(shù)后3 d應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防和控制醫(yī)院感染；患側(cè)功能康復(fù)訓(xùn)練很重要：術(shù)后即穿著“丁字鞋”，第2天開始按摩患側(cè)膝部，行踝關(guān)節(jié)主動屈伸和抗阻活動，術(shù)后3～5 d行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練和髖膝關(guān)節(jié)被動活動，之后根據(jù)患者功能恢復(fù)情況進行個體化康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 髖關(guān)節(jié)功能評分和療效判定標(biāo)準(zhǔn)

從功能、疼痛、畸形和運動范圍進行Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，分值越高越好。滿分100分，其中功能滿分值47分，疼痛滿分值44分，畸形滿分值4分，運動范圍滿分值5分。

療效評價標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)是指評分在90分以上，良是指評分在80～90分之間，中是指評分在70～80分之間；差是指評分在70分以下。

1.5 統(tǒng)計方法

兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分采用（±s）表示，采用t檢驗比較兩組患者不同評分項目之間的差異是否具有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者療效情況采用絕對數(shù)和相對數(shù)（優(yōu)良率）表示，采用秩和檢驗和χ2檢驗比較兩組患者療效和優(yōu)良率之間的差異是否具有統(tǒng)計學(xué)意義。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分的比較

對照組患者功能評分為（37.93±4.57）分，疼痛評分為（36.87±6.18）分，畸形評分為（3.13±0.54）分，運動范圍評分為（3.47±0.29）分；研究組患者功能評分為（40.27±4.94）分，疼痛評分為（40.87±5.96）分，畸形評分為（3.83±0.48）分，運動范圍評分為（4.83±0.32）分，見表1。

表1 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分的比較[（±s），分]

表1 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分的比較[（±s），分]

組別功能評分疼痛評分畸形評分 運動范圍評分對照組（n=3 0）研究組（n=3 0）3 7.9 3±4.5 7 4 0.2 7±4.9 4 3 6.8 7±6.1 8 4 0.8 7±5.9 6 3.1 3±0.5 4 3.8 3±0.4 8 3.4 7±0.2 9 4.8 3±0.3 2

假設(shè)檢驗表明，兩組創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者功能、疼痛、畸形和運動范圍評分之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組評分均高于對照組。

2.2 兩組患者療效和優(yōu)良率的比較

對照組患者中，優(yōu)10例，良11例，中5例，差4例，優(yōu)良率為66.67%；研究組患者中，優(yōu)14例，良13例，中2例，差1例，優(yōu)良率為90.00%，見表2。

表2 兩組患者療效和治療優(yōu)良率的比較

假設(shè)檢驗表明，研究組創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者的療效和優(yōu)良率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

股骨頭壞死是指股骨頭血供中斷或受損，骨細(xì)胞失去氧氣和能量最終死亡，造成股骨頭發(fā)生塌陷或功能障礙[2]。股骨頭壞死早期表現(xiàn)為腰痛、易疲勞和患側(cè)腹股溝疼痛等[3]，短時間多次發(fā)作；中期可出現(xiàn)跛行或功能障礙，可見骨小梁消失明顯、骨質(zhì)硬化和股骨頭軟骨斷裂或塌陷[4]；晚期主要表現(xiàn)為明顯疼痛感，伴隨較嚴(yán)重跛行，困擾患者工作、學(xué)習(xí)和生活。

“保頭”和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療創(chuàng)傷性股骨頭壞死的主要方式。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效匹配髖臼和股骨假體，提供穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，具有術(shù)后關(guān)節(jié)假體摩擦小、早期負(fù)重和髖部疼痛輕等顯著優(yōu)點，能早期下床活動，有效減輕關(guān)節(jié)活動障礙，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，顯著提高活動能力，有利于術(shù)后康復(fù)鍛煉，促進患者及早康復(fù)。其中，F(xiàn)icatⅡ期及以上高齡創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者應(yīng)用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果較為滿意。

應(yīng)用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療創(chuàng)傷性股骨頭壞死應(yīng)制訂周密的圍術(shù)期計劃，具體內(nèi)容為：必須充分考慮手術(shù)入路為提高治療效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，應(yīng)做好個體化的術(shù)前準(zhǔn)備；為避免影響術(shù)后關(guān)節(jié)活動度，術(shù)中應(yīng)檢查術(shù)野是否存在異位骨化組織，將與假體碰撞組織及時清除；術(shù)中要保護并避免損傷坐骨神經(jīng)；要重視術(shù)中髖臼重建，準(zhǔn)確放置臼杯；在擴大髓腔和置入假體、磨除軟骨的過程中避免使用暴力，以免再次造成股骨頭破外；部分患者股骨距部位出現(xiàn)硬化，截骨時極易劈裂，應(yīng)在置換假體時選用骨水泥型假體。

術(shù)后應(yīng)做好康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)。（1）術(shù)后功能鍛煉。術(shù)后麻醉清醒后鼓勵患者在床上做力所能及的運動，指導(dǎo)手抓吊環(huán)鍛煉上肢功能，并用健側(cè)下肢踩床將臀部抬離床面，鍛煉上下肢的肌力，促進肺復(fù)張。指導(dǎo)患者進行踝泵鍛煉和股四頭肌靜力性收縮練習(xí)，即踝關(guān)節(jié)背伸、跖曲運動和伸直膝關(guān)節(jié)，促進局部血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。功能鍛煉要循序漸進，因患者術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)水腫期，疼痛明顯，不宜進行激烈的運動。術(shù)后2～3 d疼痛緩解后指導(dǎo)患者練習(xí)股四頭肌等長收縮，每日做 2～3 次髖、膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，15～20 min/次，注意屈髖不能大于90°，以促進血液循環(huán)，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。要正確搬運患者，保護患側(cè)髖部，始終保持患肢外展中立位。向患側(cè)側(cè)臥時，兩腿之間應(yīng)夾40 cm厚棉枕，避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收。（2）立位行走練習(xí)。據(jù)手術(shù)、恢復(fù)情況決定下地行走時間。評估患者上肢肌力達(dá)三級以上、下肢肌力二級以上以及使用骨水泥固定型假體、術(shù)中無植骨骨折等情況，借助行器下地練習(xí)行走應(yīng)在術(shù)后3～5 d開始，醫(yī)生應(yīng)協(xié)助并指導(dǎo)患者掌握正確上下床活動的基本技能。為防止意外發(fā)生，應(yīng)協(xié)助患者完成康復(fù)鍛煉，并觀察患者面色和呼吸等是否發(fā)生異常改變。

該研究隨機選擇并按照隨機數(shù)字表法將該院收治的60例創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者分為對照組和研究組，分別采用多枚螺紋釘固定術(shù)和人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進行手術(shù)治療，結(jié)果表明兩組患者功能、疼痛、畸形和運動范圍評分之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者的療效和優(yōu)良率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死能顯著提高髖骨關(guān)節(jié)功能，療效和治療優(yōu)良率處于較高水平，值得臨床推廣應(yīng)用。