沙巴義丁·吐?tīng)栠d，阿布都維力·阿布都熱合曼，王晏美

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 肛腸科，新疆烏魯木齊 830000；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 肛腸科，新疆烏魯木齊 830001；3.中日友好醫(yī)院 肛腸一部，北京 100029）

橫分縱扎術(shù)是中日友好醫(yī)院王晏美教授提出的一項(xiàng)手術(shù)技術(shù)，在臨床上取得了良好的療效[1]。在此技術(shù)上王晏美教授再次將套扎器配合應(yīng)用，在重度混合痔[2]（混合痔外痔部分連成一體，超過(guò)3 處以上，單個(gè)痔核過(guò)大）治療上該術(shù)式有著很大的優(yōu)勢(shì)。為客觀評(píng)價(jià)其臨床療效，現(xiàn)總結(jié)分析中日醫(yī)院肛腸科2017 年1 月～2018 年1 月行該手術(shù)的重度混合痔患者。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017 年1 月～2018 年1 月在中日友好醫(yī)院肛腸科以符合《痔臨床診療指南》[3]診斷的重度混合痔患者共160 例。

1.2 方法

患者按數(shù)字表法1：1 隨機(jī)分成觀察組及對(duì)照組。 觀察組80 例患者行橫分縱扎術(shù)配合套扎器術(shù)；對(duì)照組80 例患者僅行橫分縱扎術(shù)。 觀察組中男37 例、女43 例；年齡20～60 歲，平均43 歲。 病程1～35 年，平均病程8.70±3.49 年。 對(duì)照組中男41 例、女39 例；年齡19～62 歲，平均45 歲。 病程1～35 年，平均病程9.05±2.45 年。 2 組的基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.3 手術(shù)器材

套扎器吻合器選用自動(dòng)彈力線痔瘡套扎吻合器，ZDFR-TZQ-05A-3，粵械注準(zhǔn)2017266，廣州中達(dá)富瑞醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)。

1.4 手術(shù)方式

術(shù)前禁食水，麻醉方法均采用靜脈全麻，手術(shù)體位為右側(cè)臥位。觀察組：麻醉生效后常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)前了解痔體分布情況。 （1）置入肛門鏡消毒肛管及直腸，顯露齒線及內(nèi)痔塊，連接套扎器與外接負(fù)壓裝置，套扎器槍管對(duì)準(zhǔn)所套目標(biāo)，在負(fù)壓抽吸下將目標(biāo)組織吸入槍管，當(dāng)負(fù)壓值達(dá)到-0.08～0.1MPa 時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)驅(qū)動(dòng)輪，直到彈力線環(huán)釋放，套扎住目標(biāo)組織，再轉(zhuǎn)動(dòng)線管釋放輪到相應(yīng)的位置彈出推線后，術(shù)者打開(kāi)負(fù)壓釋放開(kāi)關(guān)，助手扶住肛門鏡，術(shù)者收緊彈力線前端環(huán)套及用力結(jié)扎并于打結(jié)處剪斷彈力線，線尾留長(zhǎng)4～5mm。 同法處理下一部位的痔套扎，但要求盡量不要在同一個(gè)平面上套扎，以免術(shù)后狹窄。套扎完畢后可見(jiàn)部分痔上提變小。 （2）對(duì)外痔連為一體或單個(gè)過(guò)大的痔體，將痔體用2 把止血鉗沿其橫軸提起，自兩鉗之間“橫分”切開(kāi)痔體，上至齒線上0.5cm，下達(dá)痔體外緣1cm 處，自肛側(cè)向口端行剝離外痔斜，同時(shí)注意設(shè)計(jì)和保留與鄰近痔組織的皮橋。 分別鉗夾對(duì)應(yīng)內(nèi)痔痔核基底部，用“10”號(hào)絲線分別結(jié)扎，即為：“縱扎”。 以同樣的方法處理其余較大的痔體，修剪肛緣平整美觀。 術(shù)畢包扎處理。

對(duì)照組：采用單純橫分縱扎術(shù)治療，方法同上述觀察組（2）所描述步驟。

1.5 術(shù)后處理

2 組次日起半流飲食，2d 后正常飲食。 術(shù)后24h 可排便。 術(shù)后給與硫酸依替米星針靜點(diǎn)預(yù)防性抗炎3d，靜點(diǎn)氟比洛芬酯針止痛治療。 創(chuàng)面每日換藥1 次，術(shù)后7～14d 門診隨訪。電話隨訪3 個(gè)月。

1.6 療效評(píng)價(jià)

（1）評(píng)價(jià)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)后d3 肛周疼痛、術(shù)后d3 肛緣水腫、術(shù)后d7 和d12 出血（按套扎組織平均脫落時(shí)間7～14d）、愈合時(shí)間。

（2）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：疼痛：參照《全國(guó)第七次肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)》[4]采用VAS 視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）法對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)定。 0 分：無(wú)痛、＜3分：輕微疼痛，能忍受、 4～6 分：疼痛，并影響睡眠，尚能忍受、7～10 分：有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

出血評(píng)分：參照《中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)2015 年學(xué)術(shù)年標(biāo)準(zhǔn)》[5]。0 分：無(wú)癥狀或偶有廁紙染血；1 分：出血呈點(diǎn)滴狀；2 分：流血甚至出血呈噴射狀；3 分：術(shù)后大出血，需縫扎止血肛緣水腫標(biāo)準(zhǔn)[6]。水腫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0 分：無(wú)水腫：1 分：輕度水腫，＜1/4 肛周面積；2 分：中度水腫，1/4～1/2 肛周面積；3 分：重度水腫，＞1/2 肛周面積。

療效評(píng)價(jià)：參照1995 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的痔診療標(biāo)準(zhǔn)。 愈合：癥狀消失，痔消失；顯著：癥狀明顯改善，痔核基本消失；有效：癥狀、體征有所改善，痔核縮??；無(wú)效：癥狀體征無(wú)變化；復(fù)發(fā)：再次出現(xiàn)痔的癥狀體征。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，組間比較用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組的手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）短于對(duì)照組。 2 組術(shù)后疼痛、術(shù)后出血比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。 觀察組愈合時(shí)間與對(duì)照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜0.05），短于對(duì)照組。

表1 2 組觀察指標(biāo)比較（n=80）（±s）

表1 2 組觀察指標(biāo)比較（n=80）（±s）

注：* 與對(duì)照組比較，P<0.05。

組別 手術(shù)時(shí)間（min）疼痛（分）肛緣水腫（分）出血（分）愈合時(shí)間（d）觀察組 15±5.0* 1.07±0.50* 0.75±0.50 0.65±0.47* 22.50±3.10*對(duì)照組 25±5.0 1.28±0.33 1.31±0.27 1.19±0.36 26.16±3.07

3 討論

痔瘡套扎術(shù)是利用套扎器直接對(duì)出血的痔核基底部或其上端黏膜組織進(jìn)行套扎，阻斷痔的血供達(dá)到止血的目的，同時(shí)可使套扎的黏膜皺縮，局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)使黏膜下層黏連，從而使肛墊組織上提[7]。

王晏美教授提出的痔的橫分縱扎技術(shù)在治療重度混合痔的治療上取得了良好的臨床療效[1]，并取得業(yè)界好評(píng)。 在此基礎(chǔ)上配合自動(dòng)彈力線痔瘡套扎吻合器，先行部分內(nèi)痔及直腸黏膜的套扎，使內(nèi)痔痔核回縮及肛墊上移，降低了手術(shù)難度。本組資料可以看出觀察組的手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間的縮短可以減少患者麻醉藥品的用量及減輕毒副作用，降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后疼痛和出血及愈合時(shí)間均短對(duì)照組，與手術(shù)難度降低、套扎后部分內(nèi)痔回縮創(chuàng)面減少有關(guān)，將套扎器配合分段式外剝內(nèi)扎術(shù)是取二者之長(zhǎng)，互補(bǔ)不足，值得臨床推廣。

但是對(duì)于較大的內(nèi)痔核，鑒于套扎器直徑和負(fù)壓系統(tǒng)的影響，作者認(rèn)為還是先將其按傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)縫扎更為牢固。