曾德智，劉詩(shī)媛，莫必華，陳少武，甘國(guó)能

( 云浮市人民醫(yī)院a.重癥醫(yī)學(xué)科;b.胸外科，廣東 云浮527300)

多器官衰竭( MODS) 合并腎損傷( AKI) 是臨床常見(jiàn)的危急重癥之一。MODS 合并AKI 具有極高的病死、致殘率，病死率達(dá)50%、居高不下且逐年攀升［1］。對(duì)于MODS 合并AKI 患者來(lái)說(shuō)，腎功能的恢復(fù)是重中之重。而連續(xù)性血液凈化( CBP) 能夠起到模擬并替代人體正常的腎臟功能的作用，可非排他性地對(duì)微循環(huán)系統(tǒng)中的炎癥介質(zhì)進(jìn)行清除，保證患者機(jī)體不再受炎癥侵?jǐn)_; 同時(shí)還可減輕患者機(jī)體循環(huán)負(fù)荷，平衡患者機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿指標(biāo);強(qiáng)化機(jī)體免疫能力，減輕內(nèi)環(huán)境紊亂對(duì)病情的影響，有效改善預(yù)后，對(duì)患者各器官功能的恢復(fù)有著積極的促進(jìn)作用。有研究［2］指出，在AKI 的不同分期進(jìn)行CBP治療的臨床效果不甚相同。鑒于此，筆者采用對(duì)比研究的方法探究CBP 對(duì)MODS 合并不同分期AKI的治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年1 月1 日至2019 年1 月31日云浮市人民醫(yī)院收治的MODS 合并AKI 患者105例的臨床資料，根據(jù)AKI 分期不同分為3 組:A 組為AKI 1 期35 例，男16 例、女19 例，年齡41 ～81 歲、平均(62.83±5.56) 歲。B 組為AKI 2 期35 例，男21例、女14 例，年齡40 ～83 歲、平均( 61.00±3.22) 歲。C 組為AKI 3 期35 例，男18 例、女17 例，年齡42 ～84 歲、平均( 63.55±4.06) 歲。3 組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0.05) ，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腎損傷( AKI) 診斷符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，按血肌酐絕對(duì)值( SCr值) 的升高程度或少尿持續(xù)時(shí)間及程度將AKI 分為3 期，即AKI 1 期: 腎損傷危險(xiǎn)期，SCr 值增加≥264 μmol·L-1( 0.3 mg·dL-1) 或增至基線的150 ～200%(1.5～2 倍) ，尿量＜0.5 mL·kg-1·h-1，持續(xù)時(shí)間＞6 h。AKI 2 期:腎損傷期，SCr 值增至基線的200～300%(2～3 倍) ，尿量＜0.5 mL·kg-1·h-1，持續(xù)時(shí)間＞12 h。AKI 3 期: 腎衰竭期，SCr 值增至基線的300%以上( ＞3 倍) 或SCr≥354 μmol·L-1( 4 mg·dL-1) ，且急性增加≥44 μmol·L-1( 0.5 mg·dL-1) ，尿量＜0.3 mL·kg-1·h-1，持續(xù)時(shí)間＞24 h 或無(wú)尿12 h。

1.3 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn): 1) 符合上述AKI 分期診斷標(biāo)準(zhǔn);2) 自愿參加研究并簽署知情同意書;3) 病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn): 1) 入院前接受過(guò)連續(xù)性血液凈化( CBP) 治療者;2) 中途中止治療者。

1.4 治療方法

連續(xù)性血液凈化( CBP) : 采用股靜脈雙腔靜脈置管建立血管通路，金寶PRISMA FLEX( Gambro Lundia AB) 為常規(guī)血液凈化設(shè)備，使用成都青山利康藥業(yè)有限公司在線生成置換液，該置換液與標(biāo)準(zhǔn)血液濾過(guò)液成分相同。CBP 整個(gè)治療過(guò)程均處于無(wú)菌狀態(tài)，采用連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)( CVVH) 治療模式，后稀釋置換液?；颊逤BP 治療每次約為8 ～48 h，血流量嚴(yán)格控制在150 ～200 mL·min-1范圍內(nèi)，設(shè)置治療液的治療劑量為40 mL·kg-1·mL-1，以患者血壓結(jié)合當(dāng)天出入平衡作為確定超濾速度的依據(jù)?？鼓委? 使用生理鹽水50 ～150 mL·h-1沖洗有出血患者管路;使用肝素鹽水并增加2 ～4 U·kg-1·h-1的低分子肝素沖洗無(wú)出血患者管路。3組均治療4 周，并隨訪3 個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1) 腎功能恢復(fù)率。治療4 周后，不用繼續(xù)接受透析治療，血肌酐恢復(fù)到正常指標(biāo)，尿蛋白降低明顯為顯效;不需繼續(xù)接受透析治療，血肌酐指標(biāo)降低50%～70%，尿蛋白轉(zhuǎn)陰為有效;繼續(xù)進(jìn)行透析治療，血肌酐指標(biāo)無(wú)明顯變化，或降低25%，腎功能惡化明顯為無(wú)效［1］。比較3組治療4 周后患者腎功能恢復(fù)情況，腎功能恢復(fù)總有效率=( 顯效+有效) 例數(shù)/總例數(shù)×100%。2) 生存率。比較3 組患者治療2 周及4 周后的生存情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)計(jì)量資料的比較分別采用χ2、t 檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組腎功能恢復(fù)率比較

治療4 周后，A 組腎功能恢復(fù)率明顯高于B 組、C組，且B 組明顯高于C 組( 均P＜0.05) 。見(jiàn)表1。

表1 3 組腎功能恢復(fù)率比較 例

2.2 3 組生存率比較

治療2 周、4 周后，A 組生存率均顯著高于B組、C 組同期，且B 組顯著高于C 組同期( 均P ＜0.05) 。見(jiàn)表2。

表2 3 組生存率比較 %

3 討論

MODS 合并AKI 患者臨床病死率高，血液凈化治療是其科學(xué)有效的治療手段。血液凈化早已經(jīng)擺脫了單一的腎臟替代治療，隨著CBP 治療技術(shù)持續(xù)不斷的發(fā)展和完善，已經(jīng)逐漸演變成為各種危重患者及MODS 患者重要的基礎(chǔ)支持治療方式［4］。

對(duì)于MODS 合并AKI 患者而言，恢復(fù)腎臟功能是治療的重中之重。而CBP 治療對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及循環(huán)血容量的恢復(fù)有積極的促進(jìn)作用，能調(diào)整患者機(jī)體免疫功能達(dá)到最佳狀態(tài)，將多器官的損傷降到最低程度，穩(wěn)定并改善機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低MODS 合并AKI 患者的病死率、致殘率。有研究［5-6］表明，將CBP 及早應(yīng)用于MODS 合并AKI 的治療，能延緩其單器官向多器官衰竭發(fā)展的病程，降低死亡率，顯著改善患者預(yù)后。王順等［7］應(yīng)用CBP 治療AKI 1、2 期發(fā)現(xiàn)其對(duì)患者預(yù)后改善情況的作用不明顯，后查明該實(shí)驗(yàn)中所選樣本基數(shù)小，實(shí)驗(yàn)前也沒(méi)有進(jìn)行基線材料比較，且AKI 分期劃分不具備均衡性。本研究結(jié)果提示，治療4 周后，A 組腎功能恢復(fù)率明顯高于B 組、C 組，且B 組明顯高于C 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 均P＜0.05) ;治療2 周、4 周后，A組生存率均顯著高于B 組、C 組同期，且B 組顯著高于C 組同期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 均P＜0.05) ，說(shuō)明CBP 治療于MODS 合并早期AKI 能顯著提升腎臟功能恢復(fù)率以及患者生存率，改善患者預(yù)后情況，與劉鍵等［8］的研究結(jié)果一致。

綜上所述，針對(duì)MODS 合并AKI 患者而言，盡早介入CBP 治療，可提高患者腎功能恢復(fù)率及生存率，有效改善預(yù)后。