楊志剛，陳 帆，章燕燕，王 慧，張滋鳳，鄭智華，李季陽，謝先強

( 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第908 醫(yī)院普外科，南昌330002)

臨床上患者術后出現(xiàn)腹腔重度感染后，無法開展一期關閉腹腔，此時需為患者應用負壓封閉引流系統(tǒng)行暫時性關腹，隨著損傷控制外科理念的不斷發(fā)展，加之醫(yī)療材料不斷優(yōu)化革新，暫時性腹腔關閉在腹部危重患者治療中的應用不斷增加，使患者的疾病治療效果得到提升［1］。本研究選取腹腔重度感染患者19 例，探討負壓封閉引流系統(tǒng)在腹腔重度感染中的應用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016 年6 月至2018 年12 月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第908 醫(yī)院收治的腹腔重度感染患者19 例，腹腔重度感染合并腹腔內(nèi)高壓，腹腔內(nèi)壓力大于1.596 kPa。均應用負壓封閉引流系統(tǒng)行暫時性關腹。其中男12 例，女7 例; 年齡18 ～86歲，平均( 46.3±3.8) 歲; 結腸穿孔合并腹腔間室綜合征6 例中2 例腹腔內(nèi)壓力超過3.33 kPa。外傷性腸破裂6 例，十二指腸損傷修補術2 例，腹腔膿腫患者1 例，肝破裂2 例，腸系膜栓塞致升結腸、回腸壞死2 例。

1.2 治療方法

1.2.1 材料

暫時性關閉材料購自廣州市快康醫(yī)療器械有限公司，關閉材料為聚乙烯醇泡沫( VSD) 材料，泡沫微孔直徑為0.2～1.0 mm。創(chuàng)面外貼購自山東圣納醫(yī)用制品有限公司，成分為聚氨酯。

1.2.2 負壓封閉引流

19 例患者在手術治療過程中均對相應病灶進行處理，根據(jù)患者的病情，行暫時性關腹( 選用VSD材料放置于切口間覆蓋于腸管表面，用7 號絲線將VSD 材料緣與切口兩邊腹膜及肌肉腱膜層間斷縫合固定，皮膚及皮下層用殘余VSD 材料覆蓋，用半透性粘貼薄膜封閉整個腹部切口，形成一個封閉的負壓引流系統(tǒng)，引流管外接負壓吸引) ，實施負壓引流( 圖1) ，VSD 主引流管接負壓吸引器，負壓控制為16.63 kPa，VSD 側引流管接生理鹽水行持續(xù)緩慢滴注( 10～20 滴·min-1) ，吸引過程中注意保持半透性粘貼薄膜的完整性。暫時性腹腔關閉后轉入重癥監(jiān)護室。同時監(jiān)測患者的生命體征和腹腔壓力，并實施抗感染、預防應激、重要臟器功能維護、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等治療。根據(jù)患者自身機體的恢復情況，在負壓封閉引流處理后的7 ～10 d 進行確定性關腹術。

圖1 負壓引流系統(tǒng)示意圖

腹腔重度感染合并腹腔壓力升高的患者在接受腹腔內(nèi)處理后，在回送腸管至腹腔后，參照腹腔切口的長度和腹腔內(nèi)臟水腫情況對引流材料進行修剪，注意修剪VSD 的長度和寬度，盡量以減輕腹腔壓力為目的。術后早期注意白蛋白的補充和適當利尿，以盡快減輕腹腔的壓力。

2 結果

19 例患者手術后均轉入至重癥監(jiān)護室接受規(guī)范治療，均得以存活，存活率為100%。16 例患者腹腔感染癥狀得到有效控制，胃腸道功能得到良好恢復，手術治療后7 ～10 d 分別接受確定性關腹術治療，切口得到良好愈合;3 例患者由于自身機體素質(zhì)差，感染癥狀嚴重降鈣素原＞50 μg·L-1) 其機體的腸道功能未能在預定時間得到恢復，從而錯過確定性關腹時間，在手術后9 d 給予再次暫時性關腹，7 d 后再行確定性關腹得以痊愈，2 例手術后切口愈合良好，1 例外傷性腸破裂患者出現(xiàn)切口疝，切口疝發(fā)生率為5.26%( 1/19) 。

3 討論

腹腔內(nèi)壓力發(fā)生持續(xù)或反復病理性升高≥1.596 kPa 時，則確定其發(fā)生腹腔內(nèi)高壓。當腹腔內(nèi)壓力超過2.66 kPa，同時存在器官功能不全，則確定發(fā)生腹腔間室綜合征。臨床上通常采用間接性膀胱測壓來對腹腔內(nèi)壓進行測定，本組19 例患者均出現(xiàn)不同程度的腹腔內(nèi)壓力增高，其中6 例結腸穿孔合并腹腔間室綜合征患者中2 例腹腔內(nèi)壓力超過3.33 kPa。19 例患者均應用手術對腹腔感染灶進行清除，實施腹腔充分引流，避免腸內(nèi)容物、腹腔滲出液、血液和膿液出現(xiàn)積聚，暫時性關腹明顯降低腹腔內(nèi)壓力并持續(xù)性引流腹腔引流液。在誘發(fā)腹腔間室綜合征的眾多因素中，腹腔重度感染屬于主要因素。腹腔重度感染發(fā)生后，患者機體的腹腔內(nèi)腸管會出現(xiàn)明顯的麻痹性擴張，同時腸壁會出現(xiàn)炎性水腫、腸腔積氣積液，且患者發(fā)生的全身炎癥反應綜合征也會使腹腔內(nèi)壓力得到逐漸升高，從而損害器官功能［2］。隨著腹腔內(nèi)壓力的升高，患者機體的腸系膜血管所具備的血流量會明顯降低，導致腹腔和腹膜后器官所具備的血流量降低，從而使腸管和內(nèi)臟出現(xiàn)水腫，甚至可能引發(fā)腸管和內(nèi)臟壞死［3］。在為患者開展治療后若仍舊無法使器官功能得到維持，實施緊急開腹減壓同時應用暫時性腹腔關閉，使患者機體血流動力學得以改善，是使腹腔內(nèi)壓力降低的有效措施。但若患者發(fā)生腹腔間室綜合征，其機體全身多器官發(fā)生功能紊亂，即便為患者進行開腹減壓術，仍舊無法明顯降低患者的病死率，因此對腹腔間室綜合征進行有效預防比治療更為重要［4］。

理想的暫時性腹腔關閉能使腹腔容積得以擴大，使腹內(nèi)壓降低，從而使腹腔內(nèi)容物，特別是腸管進行保護。其不但可發(fā)揮有效的腹腔引流效果，同時能夠使腹腔保持濕潤，防止機體體液出現(xiàn)明顯丟失，同時可使腹壁被逐漸拉攏，使切口邊緣組織結構得到保護，減少后期切口疝的發(fā)生［5］。同時關閉材料需要方便進行放置，取出以及再進腹，避免對敷料進行頻繁更換，和腸管不會發(fā)生粘連。筆者通過應用負壓封閉引流材料放置在切口間，對腸管表面進行覆蓋，并應用7 號絲線間斷縫合負壓封閉材料緣和切口，同時應用半透性粘貼薄膜對腹部切口進行封閉，從而使腹腔、切口形成完整的負壓封閉引流系統(tǒng)。由于對封閉負壓引流系統(tǒng)進行應用，因此切口創(chuàng)面能夠保持干凈，7 ～10 d 內(nèi)無需換藥，并對切口筋膜邊緣實施持續(xù)性負壓引流，可避免患者機體腹壁筋膜發(fā)生回縮，從而使筋膜能夠?qū)崿F(xiàn)早期靠攏愈合［6］。負壓封閉材料不會損傷患者機體腸管，同時可使創(chuàng)面血液循環(huán)得到促進，使創(chuàng)面細菌繁殖得到抑制，使創(chuàng)面肉芽組織的生長得到促進，使組織水腫得以減輕，將創(chuàng)面滲液移除，由此使腹腔開放創(chuàng)面愈合得到促進，并且負壓所形成的機械牽拉作用，還可使成纖維細胞所具備的分裂增殖活動增強，從而使創(chuàng)面愈合得以加快。

綜上所述，負壓封閉引流系統(tǒng)可有效降低腹腔重度感染患者的腹內(nèi)壓，有效控制腹腔感染，減少切口疝的發(fā)生。