饒勝芳，甘陳倩，段紅華，黃國(guó)梅

( 1.南昌大學(xué)醫(yī)院a.核醫(yī)學(xué)科; b.院感科; 2.江西省中醫(yī)院心內(nèi)科，南昌330006)

產(chǎn)后甲狀腺炎( postpartum painless thyroiditis，PPT) ，是一種自身免疫性甲狀腺疾病，多好發(fā)于產(chǎn)后2 ～12 個(gè)月，且發(fā)病率較高，全球患病率高達(dá)22%［1-2］。臨床表現(xiàn)為暫時(shí)性或永久性甲狀腺功能障礙，一般早期多表現(xiàn)為功能亢進(jìn)，之后甲減( 或短期甲減最后甲功正?；蛴谰眯约诇p) 。目前認(rèn)為孕婦妊娠期免疫功能抑制，產(chǎn)后這種抑制消失，從而出現(xiàn)免疫反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致產(chǎn)后甲狀腺炎。2014—2016年南昌大學(xué)醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科門診收治66 例產(chǎn)后甲狀腺炎，現(xiàn)將其診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

66 例PPT 患者，綜合其病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，參考《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》( 第2 版)［3］做出診斷。年齡19 ～37 歲，平均年齡27.6 歲;產(chǎn)后( 含流產(chǎn)) 1 ～6 個(gè)月就診，均無(wú)產(chǎn)后大出血;初產(chǎn)婦21 例，經(jīng)產(chǎn)婦34 例，流產(chǎn)術(shù)后11例;產(chǎn)前有橋本甲狀腺炎史20 例，甲狀腺疾病家族史18 例;甲狀腺腫大Ⅰ度39 例，Ⅱ度18 例，正常大小9 例。

按是否補(bǔ)硒將66 例患者分為觀察組( n=33) 和對(duì)照組( n=33) 。2 組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0.05) 。

1.2 觀察指標(biāo)

均檢測(cè)FT3、FT4、TSH、TPOAb，并囑暫停哺乳做24 h 攝131碘率測(cè)定。

比較2 組甲狀腺功能與TPOAb 水平( 正常0～95 U ·mL-1) 。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 治療與結(jié)果

觀察組予硒酵母片100 μg，bid，3 個(gè)月為一療程，連續(xù)三療程;對(duì)照組不予補(bǔ)硒。

66 例患者產(chǎn)后平均甲狀腺激素水平與24 h攝131碘功能均隨著產(chǎn)后月份變化，前期毒癥表現(xiàn)明顯，但甲狀腺攝碘功能不與血清激素水平相平行，出現(xiàn)雙向分離現(xiàn)象。未予任何抗甲狀腺藥物( ATD)治療，僅服用β 受體阻斷劑( 鹽酸普萘洛爾) 10～40mg·d-1; 3～6 個(gè)月后大部分毒癥轉(zhuǎn)為甲狀腺功能減退，酌情給予25 ～75 μg·d-1L-T4( 優(yōu)甲樂(lè))替代;3 ～4 個(gè)月后復(fù)診，甲狀腺功能( 激素水平與攝131碘功能) 均未見(jiàn)異常。詳見(jiàn)表1。

治療后10 個(gè)月，2 組血清TPOAb 水平較初診時(shí)明顯下降( P＜0.05) ，且觀察組低于對(duì)照組( P＜0.05) ，見(jiàn)表2。

表1 66 例患者甲狀腺激素水平與24 h 攝131 碘功能

表2 2 組初診時(shí)和治療10 個(gè)月血清TPOAb 比較，U·mL-1

表2 2 組初診時(shí)和治療10 個(gè)月血清TPOAb 比較，U·mL-1

* P＜0.05 與本組治療前比較;#P＞0.05，△P＜0.05 與觀察組比較。

組別 n 初診時(shí) 治療10 個(gè)月觀察組 33 867.54±325.23 252.67±191.36*對(duì)照組 33 861.23±321.69# 698.35±277.92＊△

3 討論

PPT 屬于一種綜合性的病癥，又稱亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎( 產(chǎn)后發(fā)病型) 、無(wú)痛性甲狀腺炎，是產(chǎn)后甲狀腺形態(tài)和功能障礙的病變。PPT 多發(fā)于產(chǎn)后婦女或者流產(chǎn)婦女，其主要特征是淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，血清TPOAb 持續(xù)升高，屬于一種自身免疫性疾病，主要臨床表現(xiàn)為一過(guò)性或永久性甲狀腺功能異常。STAGNARO GREEN［4］報(bào)道，長(zhǎng)期隨訪PPT 婦女，其發(fā)生永久性原發(fā)性甲減率20%～40%。

PPT 全病程可大致分為3 個(gè)階段: 1) 甲亢期。常在產(chǎn)后半年內(nèi)，一般持續(xù)2 ～4 個(gè)月，因自身免疫反應(yīng)破壞甲狀腺濾泡細(xì)胞而使其貯存甲狀腺激素大量進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致血清甲狀腺激素水平增高，臨床出現(xiàn)甲亢癥狀。2) 甲減期。多見(jiàn)于產(chǎn)后3 ～6 個(gè)月，可有水腫，體重增加，乏力畏寒，食欲減退，便秘等臨床表現(xiàn)。3) 恢復(fù)期。絕大部分患者甲狀腺功能正常，少部分患者需要服用小量?jī)?yōu)甲樂(lè)才能維持正常。本文66 例PPT 患者，毒癥期:單服用β-受體阻斷劑對(duì)癥治療，甲減期: 個(gè)體化劑量?jī)?yōu)甲樂(lè)替代，治療12 個(gè)月，甲狀腺功能均恢復(fù)正常，但2 組TPOAb 在10 個(gè)月后仍有明顯差異; 觀察組補(bǔ)硒后與初診時(shí)相比，血清滴度明顯下降( P＜0.05) ; 對(duì)照組危險(xiǎn)因素TPOAb 血清滴度仍然處于較高水平。

PPT 是產(chǎn)后婦女的常見(jiàn)病，近年發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，目前并沒(méi)有相應(yīng)的預(yù)防措施，TPOAb 持續(xù)陽(yáng)性產(chǎn)后婦女中33%～50%可發(fā)生PPT［4］。故從優(yōu)生優(yōu)育學(xué)角度考慮，育齡婦女備孕期間應(yīng)常規(guī)篩查TPOAb。TPOAb 水平升高預(yù)示不良妊娠結(jié)局，且其變化早于TSH 和FT4 的改變，而且TPOAb 也是評(píng)估甲狀腺功能的敏感性和特異性指標(biāo)［5-6］。此外，PPT 與自身免疫、妊娠、缺硒、遺傳和吸煙等因素密切相關(guān)。本文66 例患者中亦有其他相關(guān)危險(xiǎn)因素，如陽(yáng)性甲狀腺疾病家族史、既往甲狀腺病史等［4］。

PPT 無(wú)特殊的治療方法，因病程有自限性，依病程不同階段對(duì)癥處理即可。1) 甲亢毒癥期，不必使用ATD，否則加重加快患者甲減，可服用β-受體阻斷劑，待甲狀腺功能正常，靜息心率恢復(fù)，遂停藥;2) 甲減期間，尤其是有再懷孕要求和哺乳期，推薦使用L-T4 替代和硒制劑1 年左右，每4 ～6 周監(jiān)測(cè)TSH，使病情穩(wěn)定。有文獻(xiàn)［7］報(bào)道，硒制劑以硒蛋白的形式發(fā)揮抗氧化作用，可減輕甲狀腺的氧化損傷，從而減少甲狀腺炎時(shí)的炎性反應(yīng)并降低甲狀腺功能減退的發(fā)病率。硒是人體中必需的微量元素，硒除了作用于甲狀腺局部，還會(huì)影響腺外組織中甲狀腺激素的代謝。補(bǔ)硒可明顯升高甲狀腺激素，降低TSH 的含量［5］。妊娠過(guò)程極可能是PPT 發(fā)病的誘發(fā)因素，懷孕時(shí)母體處于低免疫功能狀態(tài)，母體為了使與自身抗原性不同的胎兒能夠順利孕育，產(chǎn)生免疫抑制現(xiàn)象，血清中抗甲狀腺自身抗體水平下降，分娩后免疫抑制作用消失，抗甲狀腺自身抗體水平上升，因此，多次妊娠會(huì)增加PPT 的患病率［2，8-9］。此外，PPT 與飲食、產(chǎn)后情緒紊亂、產(chǎn)后抑郁有關(guān)。孕婦有系統(tǒng)性紅斑狼瘡( SLE) 、HCV、DM1、THR( 甲狀腺激素抵抗癥) 、抽煙、頭頸部照射史等等，PPT 發(fā)病率也相應(yīng)增加。

鑒別診斷:1) 橋本甲狀腺炎( HT) : 常伴甲狀腺?gòu)浡阅[大，且甲狀腺球蛋白抗體( TGAb) 和TPOAb 常平行增高，病程遷延。2) 格雷夫斯病( GD) :GD 毒癥與PPT 毒癥期表現(xiàn)相似，但是前者促甲狀腺激素受體抗體( TRAb) 常異常增高，且攝碘率亢進(jìn)，后者則無(wú)此異常。3) 席漢綜合征( sheehan's) :婦女常有產(chǎn)后大出血史，屬于繼發(fā)性甲減且伴有其他垂體激素也一并降低，而PPT 甲減期垂體激素中僅有TSH 升高。

總之，隨著國(guó)家二胎政策的開放，再次妊娠、多次妊娠的婦女人數(shù)相應(yīng)增長(zhǎng)，產(chǎn)檢項(xiàng)目應(yīng)該普及FT3、FT4、TSH 和TPOAb。臨床醫(yī)生應(yīng)重視產(chǎn)后甲狀腺炎的相關(guān)診斷，減少誤診; 囑產(chǎn)后TPOAb 陽(yáng)性患者避免高碘食物、藥物，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療; 積極使用L-T4 替代并給予硒劑，加強(qiáng)隨訪，預(yù)防永久性甲減的發(fā)生。