朱 葉，寧厚法

［作者單位］261053山東濰坊，濰坊醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)系（朱葉，寧厚法）

垂體大腺瘤與顱咽管瘤臨床表現(xiàn)多樣，垂體大腺瘤常呈啞鈴狀、葫蘆形，局部囊變、壞死常見(jiàn)，而顱咽管瘤形態(tài)多樣，呈囊性或囊實(shí)性，壁厚薄不均，從形態(tài)方面較好區(qū)分兩者。但如果大腺瘤全部為囊性，則較難與顱咽管瘤區(qū)分。垂體大腺瘤一般會(huì)先在鞍內(nèi)生長(zhǎng)，后突破鞍隔向鞍上生長(zhǎng)，所以理論上正常垂體結(jié)構(gòu)是不會(huì)顯示的，但也存在腺瘤一側(cè)生長(zhǎng)的現(xiàn)象，即可以看到部分正常垂體，而顱咽管瘤可壓迫垂體，使垂體變扁、形態(tài)失常，此時(shí)就會(huì)對(duì)診斷產(chǎn)生干擾。筆者收集所在醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的垂體大腺瘤、顱咽管瘤病例資料進(jìn)行影像學(xué)鑒別，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在醫(yī)院2015年1月—2018年1月術(shù)前MRI診斷為垂體大腺瘤13例、顱咽管瘤10例患者作為研究對(duì)象，均行外科手術(shù)治療及手術(shù)病理檢查，將前后結(jié)果進(jìn)行比對(duì)分析。其中男9例，女14例，年齡6～52歲。表現(xiàn)為視力障礙10例，頭痛頭暈9例，垂體功能紊亂3例，矮小癥1例。

1.2 方法 選用GE Signa HDxt 3.0T磁共振掃描儀、正交頭線(xiàn)圈。矢狀位T1WI：TE 24 ms，TR 1750 ms；冠狀位 T1WI：TE 24 ms，TR 2250 ms；冠狀位 T2FSE：TE 130 ms，TR 1880 ms；層厚 2.5 mm，層間距 0.5 mm；FOV 18 mm×18 mm，矩陣 256×192。掃描層厚2.5 mm，層間距0.5 mm。均行磁共振增強(qiáng)掃描。

2 結(jié)果

術(shù)前MRI診斷為垂體大腺瘤的13例與病理結(jié)果相符。其中鞍內(nèi)生長(zhǎng)有7例，鞍內(nèi)鞍上同時(shí)生長(zhǎng)有6例，所有病例垂體顯示不清。8例垂體大腺瘤表現(xiàn)出不同程度的囊性改變，5例T1WI呈低信號(hào)、T2WI為高信號(hào)，3例T1WI、T2WI均呈高信號(hào)，其中2例可見(jiàn)液體分層，下層信號(hào)較上層明顯減低，手術(shù)證實(shí)為瘤體囊變并出血。

1例術(shù)前MRI診斷為顱咽管瘤的患者術(shù)后病理為垂體大腺瘤，該瘤主體位于鞍上，且?guī)缀跞繛槟倚愿淖儯▓D1a～圖1d），極易診斷為顱咽管瘤。

圖1 垂體腺瘤影像學(xué)資料

回顧性分析發(fā)現(xiàn)兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：（1）大部分層面垂體顯示完整，僅1個(gè)層面與瘤體分界不清（圖1b，圖1c）；（2）囊變區(qū)出現(xiàn)液體分層，近地側(cè)信號(hào)極低。其余9例術(shù)前診斷為顱咽管瘤的病例與病理結(jié)果相符。其中7例只在鞍上生長(zhǎng)，2例鞍內(nèi)鞍上同時(shí)累及。所有病例垂體呈受壓改變，瘤體與垂體組織分界清楚，容易區(qū)分。9例病例均為囊性腫塊，5例T1WI呈低信號(hào)、T2WI為高信號(hào)，2 例 T1WI、T2WI均呈高信號(hào)，2例T1WI呈等信號(hào)、T2WI為高信號(hào)。1例出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)，呈明顯均勻強(qiáng)化（圖2c）。

圖2 顱咽管瘤影像學(xué)資料

3 討論

垂體腺瘤發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能是體細(xì)胞的單克隆突變引起的，此瘤多發(fā)生在成年人，為鞍區(qū)好發(fā)腫瘤之一；顱咽管瘤是良性腫瘤，它的發(fā)生與Rathke囊有關(guān)，Rathke囊在胚胎發(fā)育期從原始口咽移行至垂體窩所經(jīng)過(guò)的各個(gè)解剖部位均是顱咽管瘤的發(fā)病部位，但顱咽管瘤好發(fā)于鞍上［1，6，9］。該病發(fā)病年齡有兩個(gè)峰值，第一個(gè)峰值為5～10歲，第二個(gè)峰值為40～60歲。

MRI表現(xiàn)：垂體腺瘤具有柔軟的質(zhì)地，若受到鞍隔的限制，會(huì)出現(xiàn)局部變細(xì)的現(xiàn)象，即“束腰征”。腺瘤先局限于鞍內(nèi)生長(zhǎng)，導(dǎo)致鞍底擴(kuò)張，骨質(zhì)變薄，后突破鞍隔向鞍上生長(zhǎng)，此時(shí)正常垂體已經(jīng)被壓扁，較難識(shí)別。但是也存在垂體瘤向一側(cè)生長(zhǎng)的現(xiàn)象，即可以看到一部分正常垂體，同時(shí)總會(huì)有一個(gè)層面瘤體侵犯垂體，與垂體分界不清。如果瘤體生長(zhǎng)過(guò)快，會(huì)導(dǎo)致部分組織血液供應(yīng)不足，可表現(xiàn)為不同程度的囊性改變［5］，即 T1WI呈低信號(hào)、T2WI為高信號(hào)。而腫瘤向上生長(zhǎng)，逐漸壓迫到垂體門(mén)脈系統(tǒng)，也會(huì)導(dǎo)致腫瘤缺血、壞死。因垂體大腺瘤血供豐富，含大量不規(guī)則血竇，而竇壁又較薄弱，所以會(huì)經(jīng)常出血，囊內(nèi)液就是出血引起分層所致，含鐵血黃素較重，所以近地側(cè) MRI 信號(hào)較遠(yuǎn)地側(cè)要低［7，8］。

顱咽管瘤呈良性、膨脹性生長(zhǎng)，此瘤多為囊性腫塊，瘤壁主要為復(fù)層扁平上皮，囊內(nèi)液體就由上皮細(xì)胞分泌。術(shù)中可見(jiàn)顱咽管瘤囊內(nèi)浮游的光樣膽固醇結(jié)晶，囊液呈草黃色清亮液體或黃褐色內(nèi)燃機(jī)油樣，放置不凝固，所以顱咽管瘤的囊液性質(zhì)與垂體大腺瘤是完全不同的。膽固醇量的增多可以增加T2信號(hào)，過(guò)高的蛋白質(zhì)含量也會(huì)增加T2信號(hào)，而中等量的蛋白質(zhì)反過(guò)來(lái)又會(huì)抵消膽固醇的高信號(hào)，這就導(dǎo)致囊內(nèi)復(fù)雜多樣的信號(hào)改變［1，3，8］。 由于脂質(zhì)物質(zhì)會(huì)漂浮于遠(yuǎn)地側(cè)，所以囊腔內(nèi)如果出現(xiàn)液平面，遠(yuǎn)地側(cè)MRI信號(hào)較高［2］。壁結(jié)節(jié)也是該病的一個(gè)特點(diǎn)，增強(qiáng)是明顯強(qiáng)化的。

一般情況下，垂體大腺瘤較易診斷，對(duì)于不典型者筆者認(rèn)為只要抓住幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)即可鑒別診斷：（1）垂體大腺瘤、顱咽管瘤均可跨鞍內(nèi)和鞍上生長(zhǎng)，此為診斷的重點(diǎn)［4］，垂體腺瘤總會(huì)與垂體相連或正常垂體不顯影，而顱咽管瘤只對(duì)垂體起到物理性壓迫改變。（2）垂體大腺瘤易囊變出血，而顱咽管瘤則較少出血，囊內(nèi)液平及囊內(nèi)特殊信號(hào)特征也可作為鑒別依據(jù)。顱咽管瘤囊內(nèi)脂質(zhì)多位于遠(yuǎn)地側(cè)，呈T1WI高信號(hào)、T2WI高信號(hào)，而垂體大腺瘤出血后的信號(hào)分層因含鐵血黃素沉積多為近地側(cè)T1WI低信號(hào)、T2WI低信號(hào)。