林 偉，梅陽陽，林麗娜

（1.福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，福建 福州 350101；2.福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

糖尿病是一組慢性內(nèi)分泌代謝性疾病，近年來，其發(fā)病率急劇上升。研究顯示，我國(guó)成年人糖尿病發(fā)病率已達(dá)11.6%［1］。糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，致殘率高，其主要是由于周圍血管和末梢神經(jīng)病變引起足部感染、潰瘍和（或）深部組織的破壞［2］，重則導(dǎo)致截肢。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，糖尿病患者截肢率是非糖尿病患者的15～20倍；我國(guó)糖尿病足患者的平均住院費(fèi)用是糖尿病患者的4倍［3］。延續(xù)護(hù)理（Continue care）是指通過一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)用以確?；颊咴谕换虿煌慕】嫡疹檲?chǎng)所受到不同水平的協(xié)作性與延續(xù)性的照護(hù)［4］。它作為醫(yī)院護(hù)理的延伸和拓展，具有經(jīng)濟(jì)、方便、快捷和實(shí)用的特點(diǎn)，特別是對(duì)慢性患者，不僅能節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，解決家屬的后顧之憂，還能監(jiān)督、指導(dǎo)患者出院后的各種遵醫(yī)行為。有研究表示，自我管理行為是糖尿病患者血糖控制的預(yù)測(cè)因子，提高出院后糖尿病足患者的自我管理能力，可以控制血糖進(jìn)而延緩疾病進(jìn)程，降低截肢率［5］。因此，通過延續(xù)性護(hù)理干預(yù)糖尿病足患者，提高患者自我管理意識(shí)，對(duì)防止病情進(jìn)一步惡化，減輕家庭負(fù)擔(dān)，改善生活質(zhì)量具有十分重要的意義。本研究擬探討延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)糖尿病足患者自我管理能力的影響，為延續(xù)護(hù)理的開展提供參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用隨機(jī)抽樣的方法，將2017年6月至2018年5月在福建省福州市某三級(jí)甲等醫(yī)院整形外科和內(nèi)分泌科收治的糖尿病足患者60例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合WHO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，并因糖尿病引起足部和（或）下肢神經(jīng)和（或）周圍血管病變；②無認(rèn)知和溝通障礙；③下肢動(dòng)靜脈彩超未見動(dòng)靜脈完全閉塞的患者；④自愿參加本次調(diào)查，并簽署知情同意書；⑤居住在福州五區(qū)八縣者；⑥網(wǎng)絡(luò)信息通暢，電話便于固定聯(lián)系。本研究已通過醫(yī)院相關(guān)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和干預(yù)組各30例。研究中對(duì)照組由于更換手機(jī)號(hào)碼失去聯(lián)絡(luò)失訪6例。最終納入并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析的患者共54例，對(duì)照組24例，干預(yù)組30例。54例患者中，男性35例，女19例；年齡41～83（60.06±10.43）歲；初中及以下文化程度者 38例，高中及以上者16例；已婚者50例，離異者3例，獨(dú)居者1例；病程＞5年者38例；Wanger分級(jí)：0級(jí)17例，1級(jí)25例，2級(jí)5例，3級(jí)2例，4級(jí)3例，5級(jí)2例。兩組患者在年齡、性別、病程、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）及自我管理能力比較中，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組干預(yù)前基本情況及自我管理能力比較 （x±s）

1.2 研究方法 建立健康檔案，詳細(xì)記錄患者的一般資料（姓名、性別、年齡、家庭住址、聯(lián)系電話等）及健康狀況。對(duì)照組出院時(shí)僅提供就診或出院時(shí)的常規(guī)指導(dǎo)；干預(yù)組由延續(xù)護(hù)理?？菩〗M根據(jù)患者的具體情況制訂相應(yīng)的措施，至少進(jìn)行延續(xù)護(hù)理追蹤1年。

1.2.1 成立延續(xù)護(hù)理干預(yù)?？菩〗M 小組成員有8名，其中糖尿病?？漆t(yī)生2名，糖尿病?？谱o(hù)士2名，整形醫(yī)師2名，整形科護(hù)士2名，負(fù)責(zé)患者的日常管理和護(hù)理工作。

1.2.2 干預(yù)方法 兩組患者出院時(shí)均詳細(xì)評(píng)估其基本健康狀況、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等相關(guān)指標(biāo)，詳細(xì)記錄。對(duì)照組分別于出院后6個(gè)月、1年隨訪1次。干預(yù)組根據(jù)患者的具體情況，予以有針對(duì)性或問答式的健康指導(dǎo)方式；首次隨訪于出院后3天內(nèi)，觀察患者醫(yī)囑執(zhí)行情況；以后每個(gè)月1次，隨訪內(nèi)容包括患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療、術(shù)后足部皮瓣恢復(fù)情況和足部功能康復(fù)等，根據(jù)患者的依從性給予針對(duì)性指導(dǎo)。若患者病情不穩(wěn)定，則增加隨訪次數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決患者現(xiàn)存的或潛在的健康問題，患者也可隨時(shí)進(jìn)行電話咨詢或返院咨詢。及時(shí)評(píng)估患者情況，調(diào)整和改善干預(yù)方案。要求患者每月到院進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)檢查如FPG和HbA1c，以判斷患者血糖的控制情況。同時(shí)，舉行每月1次糖尿病足患者病友會(huì)，進(jìn)行健康知識(shí)宣講，組織患者互通防病治病經(jīng)驗(yàn)，激發(fā)患者治療康復(fù)的信心。

1.3 效果觀察

1.3.1 自我管理能力評(píng)價(jià) 干預(yù)1年后，采用高娜等［7］“糖尿病足患者自我管理行為量表”評(píng)定兩組自我管理能力，在最后一次隨訪后填表收回。該量表由3個(gè)維度16個(gè)條目組成。包括血糖控制水平管理、足部護(hù)理及日常生活管理、病情監(jiān)測(cè)管理。采用Likert 4級(jí)評(píng)分，分值 1～4分，總分 16～64分，得分越高，說明患者的自我管理能力越強(qiáng)。

1.3.2 綜合評(píng)分 根據(jù)英國(guó)篩查測(cè)試評(píng)分系統(tǒng)［8］進(jìn)行評(píng)分，即6項(xiàng)癥狀評(píng)分加7項(xiàng)體檢綜合評(píng)分。癥狀評(píng)分包括：①出現(xiàn)癥狀：有無燒灼感、麻木感、刺痛感、疲勞感、痙攣或疼痛感；②出現(xiàn)上述癥狀的部位；③出現(xiàn)以上癥狀的時(shí)間；④以上癥狀緩解的方法。以上均以0～2分級(jí)評(píng)分，癥狀：未出現(xiàn)上述癥狀計(jì)0分；疲勞、疼痛或抽筋，計(jì)1分；灼傷、麻木或刺痛，計(jì)2分。出現(xiàn)時(shí)間：僅在日間或不明上述癥狀發(fā)生的時(shí)間計(jì)0分；白天和晚間都出現(xiàn)計(jì)1分；僅在夜間出現(xiàn)計(jì)2分。緩解方法：通過不停走動(dòng)而緩解計(jì)0分；通過站立而緩解計(jì)1分；通過站著、躺著而緩解計(jì)2分。評(píng)分越高，說明末梢神經(jīng)病變?cè)絿?yán)重。體檢評(píng)分包括：壓力覺、位置覺、溫度覺、振動(dòng)覺、針刺覺、踝反射及足背動(dòng)脈搏動(dòng)7項(xiàng)測(cè)試。以上測(cè)試分別給予0～2分對(duì)應(yīng)的分值，分值越高說明周圍神經(jīng)損傷越嚴(yán)重。

1.3.3 指標(biāo)檢測(cè) 所有患者于干預(yù)1年后檢測(cè)空腹血糖（FPG）和糖化血紅蛋白（HbA1c），判斷兩組患者血糖控制情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，檢查數(shù)據(jù)分布的正態(tài)性，若符合正態(tài)檢驗(yàn)則采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，否則采用秩和檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)百分比表示。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較 1年后，干預(yù)組空腹血糖和糖化血紅蛋白明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），同時(shí)也低于同組出院水平（P＜0.01）；而對(duì)照組1年后空腹血糖和糖化血紅蛋白值均明顯高于出院時(shí)水平（P＜0.05 或 P＜0.01）。見表 2。

2.2 1年后兩組癥狀評(píng)分和體檢評(píng)分比較 1年后干預(yù)組癥狀評(píng)分和體檢評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.01），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表 3。

2.3 兩組患者自我管理能力比較 1年后干預(yù)組的血糖控制水平管理、足部護(hù)理和日常生活管理及病情監(jiān)測(cè)管理均明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表2 兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較 （x±s）

表3 1年后兩組癥狀評(píng)分和體檢評(píng)分比較 （分，x±s）

表4 兩組患者自我管理能力比較 （分，x±s）

3 討論

糖尿病足是糖尿病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，給患者和社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；颊咦≡浩陂g僅限于在院治療和護(hù)理，出院則意味著醫(yī)患關(guān)系的結(jié)束，護(hù)理的中斷［9］?；颊咴诔鲈汉?周會(huì)出現(xiàn)各種問題，其需求難以得到滿足，而其往往只能通過再次入院復(fù)診才能得到相關(guān)的信息，這給患者帶來了諸多不便［10］。慢性疾病患者若出院后沒有得到很好的照護(hù)，可加重病情，增加再入院的風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)果顯示，延續(xù)護(hù)理干預(yù)1年后，干預(yù)組空腹血糖和糖化血紅蛋白均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），同時(shí)也低于同組出院時(shí)水平（P＜0.01）；干預(yù)組癥狀評(píng)分和體檢評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.01），干預(yù)組的血糖控制水平管理，足部護(hù)理和日常生活管理及病情監(jiān)測(cè)管理水平均高于對(duì)照組（P＜0.01），說明延續(xù)護(hù)理干預(yù)能夠提高患者控制血糖的意識(shí)和自我管理水平。然而，對(duì)照組中1年后的空腹血糖和糖化血紅蛋白卻明顯高于同組內(nèi)出院時(shí)水平，這與李會(huì)娟等［11］的研究結(jié)果相似。干預(yù)組患者血糖控制水平管理明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），因此，應(yīng)加強(qiáng)出院后延續(xù)護(hù)理干預(yù)，有利于控制患者出院后血糖水平。血糖穩(wěn)定控制在理想水平是一切治療的基礎(chǔ)，血糖水平穩(wěn)定有利于控制感染，有利于改善局部血液循環(huán)，有利于促進(jìn)局部創(chuàng)面愈合［12］。

自我管理是患者在面對(duì)慢性疾病發(fā)展過程中，在醫(yī)護(hù)人員的支持下，通過有組織、有計(jì)劃、系統(tǒng)的健康教育課程，促進(jìn)自己學(xué)會(huì)相關(guān)知識(shí)和技能，主要依靠自己解決疾病帶來的問題［13－14］。研究顯示，85%糖尿病足患者免于截肢，主要由于良好的足部自我管理、血糖控制等［15］。但是，糖尿病患者自我管理水平較差，并且對(duì)足部護(hù)理也存在誤區(qū)［16］。從本研究結(jié)果可以看出，通過延續(xù)護(hù)理干預(yù)1年后，干預(yù)組糖尿病足患者自我管理水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，這可能得益于患者對(duì)本病的認(rèn)識(shí)、改善日常生活、堅(jiān)持監(jiān)測(cè)病情、出院后積極合理配合有關(guān)。同時(shí)，1年后兩組癥狀評(píng)分和體檢評(píng)分比較說明，干預(yù)組糖尿病足患者的末梢神經(jīng)病變低于對(duì)照組。通過延續(xù)護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組患者對(duì)自己足部護(hù)理得以重視。因此，堅(jiān)持合理的足部護(hù)理，穩(wěn)定控制血糖，才有利于改善周圍血管和神經(jīng)，防止足部惡化，降低再入院的風(fēng)險(xiǎn)，從而改善生活質(zhì)量。

綜上所述，延續(xù)護(hù)理干預(yù)可提高糖尿病足患者自我管理能力，防止病情惡化，從而減輕家庭負(fù)擔(dān)，改善糖尿病足患者的生活質(zhì)量，具有重要意義。