榮 震，張因彪，莫春梅，陳 蓮，陳新日

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200）

案例教學(xué)法（case－based learning，CBL）是以臨床病例為中心、優(yōu)化組合教學(xué)內(nèi)容的新興教學(xué)模式。近年來CBL廣泛應(yīng)用于我校中醫(yī)內(nèi)科等學(xué)科教學(xué)中。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)教育中極其重要的一門主干課程，它是聯(lián)系中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床實踐的橋梁。中醫(yī)臨床能力的優(yōu)劣直接關(guān)系到中醫(yī)人才培養(yǎng)質(zhì)量的高低［1－2］，且影響未來中醫(yī)整體臨床發(fā)展。為了進一步提高中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)質(zhì)量，本課題組將微課翻轉(zhuǎn)課堂引入中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中，并與CBL教學(xué)法結(jié)合進行了新的探索與研究，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

研究對象選取在我校中醫(yī)學(xué)專業(yè)2013級學(xué)生304名，以班為單位，隨機抽樣分成實驗組和對照組。每組各152名。其中，觀察組男64名，女87名，脫落 1 人，年齡 24.0±0.3 歲；對照組男 67 名，女 85名，年齡 24.0±0.1 歲。兩組的性別分布、年齡及知識基礎(chǔ)等無顯著性差異（P＞0.05）。兩組的教材、資料、教具、教師均統(tǒng)一。

2 教學(xué)方法

2.1 觀察組 采用CBL教學(xué)法，各病種以1個典型臨床病例為出發(fā)點，引導(dǎo)學(xué)生對該病例提出問題并做好課前預(yù)習(xí)。課中教師通過微課視頻先展示教學(xué)病例，展示結(jié)束后，教師組織同學(xué)對該病例進行詳細討論，討論可在同學(xué)間進行，亦可在師生間進行。通過相互的討論，可以讓同學(xué)們初步了解到該病的概念、診斷要點、鑒別診斷、病因病機及治則治法。最后，教師對討論進行總結(jié)，通過重新播放微課視頻，對視頻中每一節(jié)內(nèi)容的核心要點，如疾病概念、診斷要點、鑒別診斷、病因病機及治則治法等知識點進行講解，歸納課程的知識要點，提煉該疾病的臨床診療思路，以培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力。教學(xué)過程如下。

2.1.1 分組學(xué)習(xí) 將152名同學(xué)分為8個小組，每組19位同學(xué)，選取一位同學(xué)作為組長，負責(zé)課前分發(fā)學(xué)習(xí)資料，落實每位同學(xué)均獲得教師提前準備的典型臨床病例，同學(xué)們根據(jù)獲得的病例，進行課前預(yù)習(xí)并提出問題。

2.1.2 病例展播與討論 教師將典型臨床病例分為5小節(jié)，制作成微課視頻，在課上進行展播，同學(xué)們進行討論?，F(xiàn)以肝癌為例。第一節(jié)“主訴”：發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變1月余。同學(xué)們提出問題：肝癌就是肝內(nèi)有占位病變嗎？第二節(jié)“癥見”：腹部脹滿不適，全身皮膚黏膜輕度黃染，無惡寒發(fā)熱，無胸悶心慌，無頭暈頭痛，納一般，寐尚可，小便調(diào)，大便稍爛。舌質(zhì)紅，苔黃稍膩，脈弦滑。問題：肝癌的診斷主要是根據(jù)哪項癥狀和要點呢？第三節(jié)“鑒別”：該患者僅全身皮膚及黏膜輕度黃染，未見眼睛發(fā)黃，小便色、量均正常。腹部脹滿，形體消瘦，可見腹部稍膨隆，腹壁稍緊張，叩診呈鼓音。問題：那患者究竟是黃疸？腹痛？還是肝癌？這三者之間要怎樣鑒別呢？第四節(jié)“病機”：濕熱交阻，熏蒸肝膽，肝膽濕熱。問題：濕熱交阻，肝膽濕熱就會得肝癌嗎？肝癌究竟是怎樣形成的呢？第五節(jié)“治則治法”：中藥內(nèi)服以“清熱利濕，涼血解毒”為法，方選龍膽瀉肝湯合茵陳蒿湯加減。問題：是怎樣確定治療法則和得出方藥的呢？同學(xué)們圍繞問題進行討論。

2.1.3 教師總結(jié) 教師根據(jù)同學(xué)們的討論內(nèi)容、提出的問題結(jié)合微課視頻進行總結(jié)。教師通過邊播放微課視頻邊根據(jù)疾病概念、診斷要點、鑒別診斷、病因病機及治則治法5小節(jié)進行課程知識要點的歸納總結(jié)，既可提高同學(xué)們的學(xué)習(xí)積極性，也可培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力。

2.2 對照組 采用講授為主教學(xué)法，教師講臺講授為主，同學(xué)間、師生間不對案例進行討論分析，同學(xué)們處于被動接受知識點的學(xué)習(xí)狀態(tài)。

3 評價方法

考核分基礎(chǔ)理論知識（選題自中醫(yī)內(nèi)科學(xué)題庫）及綜合運用能力考核（參考執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核題庫）兩部分。兩部分考核滿分均為50分，合計100分。60分以下為不合格，60~69分為合格，80~89分為良好，90分以上為優(yōu)秀。此外，以問卷形式調(diào)查學(xué)生對教學(xué)方法的評價。量化評分分為5個等級：5分＝非常同意，4分＝同意，3分＝不確定，2分＝不同意，1分＝很不同意。問卷填寫采用無記名的方式。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，計量資料采用獨立樣本t檢驗，等級資料采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 考核成績比較 學(xué)生總成績各分數(shù)段人數(shù)比較見表1，學(xué)生成績平均分比較見表2。

5.2 學(xué)生對教學(xué)方法評價的量化評分 問卷調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生在8項評價內(nèi)容中的7個方面對微課聯(lián)合CBL教學(xué)評價較好，優(yōu)于對照組；1個方面的評價兩組間沒有統(tǒng)計學(xué)意義。具體見表3。

表1 兩組學(xué)生總成績各分數(shù)段人數(shù)比較 （人）

表2 兩組學(xué)生考核成績平均分比較 （分，x±s）

表3 兩組學(xué)生對教學(xué)方法評價的量化評分比較 （分，x±s）

6 討論

隨著現(xiàn)代科技的快速發(fā)展及新興學(xué)科的興起，中醫(yī)藥高等教學(xué)也迎來了良好的發(fā)展機遇。在傳統(tǒng)中醫(yī)教學(xué)的基礎(chǔ)上，現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的滲透及教學(xué)法的革新，大大提高了中醫(yī)藥的臨床教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果。CBL教學(xué)是“以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)”的討論式教學(xué)［3］。CBL教學(xué)法注重以病案為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，教學(xué)大綱要求為依據(jù)，基于學(xué)生實際情況，最重要兩個基本特點是教師為引導(dǎo)和學(xué)生為主體，強調(diào)在探索和互動中達到教學(xué)目的。近年來我校開展教學(xué)改革，CBL教學(xué)已經(jīng)在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、西醫(yī)內(nèi)科學(xué)等課程中應(yīng)用，極大地提升了教學(xué)質(zhì)量。但是，在提高基礎(chǔ)理論知識的生動性、易懂性方面仍有欠缺。因此，如何將生僻枯燥的醫(yī)學(xué)名詞及基礎(chǔ)理論知識更加生動形象地講解給學(xué)生，使其更加淺顯易懂而被學(xué)生接受成為當(dāng)前面臨的新挑戰(zhàn)。

微課是按照課程標(biāo)準及教學(xué)實踐要求，以教學(xué)視頻為主要載體，在課堂教學(xué)中教師針對某個知識點或教學(xué)環(huán)節(jié)而開展的教與學(xué)活動中所反映的各種教學(xué)資源的有機組合［4］。而翻轉(zhuǎn)課堂是通過對課程內(nèi)容重組、課堂重新規(guī)劃，師生共享課程標(biāo)準、教學(xué)課件和教學(xué)視頻等資源，在教師引導(dǎo)下以學(xué)生為主體互相討論以達到學(xué)習(xí)目的的一種教學(xué)模式。近年來，隨著胡鐵生［5］等教育家的推介和闡釋，微課開始應(yīng)用于課程教學(xué)中，并取得了滿意的效果。而微課視頻的出現(xiàn)，為教師在講解醫(yī)學(xué)名詞及基礎(chǔ)理論知識時提供了新媒介，很多基礎(chǔ)理論知識可以以視頻動畫、小短片等更加通俗易懂的形式解釋給學(xué)生，同時也進一步完善了CBL教學(xué)。

在微課翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL教學(xué)中教師不再局限于傳授知識，而是作為學(xué)生學(xué)習(xí)過程的引導(dǎo)者與促進者，學(xué)生從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)榻虒W(xué)活動的主動參與者，從而激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的知識相對枯燥，涉及的知識面廣，傳統(tǒng)被動學(xué)習(xí)更是增加了同學(xué)們的學(xué)習(xí)難度，主觀能動性差。本課題組探索了微課翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL教學(xué)法運用于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的教學(xué)效果，結(jié)果表明，觀察組學(xué)生考核成績明顯高于對照組，且觀察組學(xué)生成績優(yōu)良率明顯高于對照組，說明觀察組學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容掌握較好。仔細分析其中原因，我們發(fā)現(xiàn)CBL教學(xué)以典型臨床病例為出發(fā)點，根據(jù)病例提出問題，課前學(xué)生主動查閱相關(guān)資料，并帶著問題主動去獲取知識，改變了學(xué)生被動學(xué)習(xí)模式，課堂上通過集體討論、教師指導(dǎo)來獲得知識，且微課的引入更好地滿足學(xué)生對不同知識點的個性化學(xué)習(xí)，既可查缺補漏又能強化鞏固知識，是傳統(tǒng)課堂學(xué)習(xí)的一種重要補充和資源拓展，進一步增強了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。這些都促進了學(xué)生對知識的理解和掌握。

通過分析調(diào)查問卷結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生普遍認為相對于傳統(tǒng)教學(xué)模式，微課聯(lián)合CBL教學(xué)模式能顯著提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，同時通過課前預(yù)習(xí)、查閱相關(guān)資料，使學(xué)生更多參與，顯著地拓展知識面，且互相討論，提高了交流及表達能力，與國外的同類研究結(jié)果相仿［6］。相對于傳統(tǒng)模式，微課翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL教學(xué)課堂氣氛更好，學(xué)生滿意度更高。同時其可提高學(xué)生用已學(xué)知識來分析問題、解決問題的能力，有很強的實踐性。尤其是集體病案討論，學(xué)生可通過利用所學(xué)的理論知識解決實際問題，能體會到知識的實踐意義，在解決問題的過程中，又培養(yǎng)了學(xué)生的臨床實踐能力，從而縮短了學(xué)生從課堂到臨床的過渡適應(yīng)期。

此外，微課翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL教學(xué)法也對教師提出了新要求，不僅要求教師提升知識儲備、課前微課制作能力，同時也促使其從講授者向引導(dǎo)者的角色轉(zhuǎn)換，促進了教師教學(xué)水平的提高。

因此，微課翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL教學(xué)法不僅可以提高中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)質(zhì)量，增強學(xué)生的中醫(yī)臨床思維、實踐能力，縮短學(xué)生到醫(yī)生之間的距離，而且促進教師教學(xué)水平的提升，可成為培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)生的新教學(xué)法，值得運用和推廣。