王鎖剛 翟瓊瑤 王光策

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450000）

臨床教學(xué)是將臨床實(shí)習(xí)學(xué)生多年學(xué)到的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能和專業(yè)技能的重要階段，是醫(yī)學(xué)生走向?qū)？漆t(yī)生的必經(jīng)途徑。PBL（problem-based learning）是一種基于討論的教學(xué)方法，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)，側(cè)重于解決問題，并圍繞案例整合多種學(xué)習(xí)途徑［1］。CBS（case-based study）是一種將 PBL教學(xué)方法與醫(yī)學(xué)專業(yè)課程內(nèi)容相結(jié)合的教學(xué)形式，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的實(shí)踐能力培養(yǎng)，以促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)新知識(shí)為主要目的［2］。泌尿外科作為?？菩暂^高的一門學(xué)科，除了普通外科的常規(guī)特點(diǎn)，也有其特殊之處。目前我院由于在臨床學(xué)習(xí)科室中擴(kuò)大了外科教學(xué)主要輪轉(zhuǎn)科室（如普外科、骨科、肛腸科、周圍血管科）的范圍，泌尿外科臨床學(xué)習(xí)縮短為4周，要想保證實(shí)習(xí)效果，必須突出重點(diǎn)。同時(shí)在臨床帶教過程中我們發(fā)現(xiàn)許多學(xué)生無法將他們所學(xué)的理論和實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來，不善于解決實(shí)際問題，缺乏臨床思維，將PBL教學(xué)法與 CBS教學(xué)法有機(jī)結(jié)合起來，它可以加深學(xué)生對(duì)臨床理論知識(shí)的理解，更重要的是在臨床診療的過程中可以鍛煉學(xué)生分析問題、解決問題的能力，培養(yǎng)其形成良好的醫(yī)學(xué)思維方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月—2018年6月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)的392名學(xué)生為研究對(duì)象。采用SAS統(tǒng)計(jì)分析軟件，隨機(jī)分為PBL組合CBS教學(xué)組、傳統(tǒng)教學(xué)組，每組181名學(xué)生。2組學(xué)生都是我們學(xué)校的本科生，并完成了4年的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育。

1.2 方法

1.2.1 PBL教學(xué)法的實(shí)施 按照提問、討論、總結(jié)的常規(guī)PBL教學(xué)模式［3］。（1）篩選教學(xué)病例。根據(jù)臨床教學(xué)大綱安排，選擇泌尿外科常見病和多發(fā)病病例（如泌尿系感染、前列腺增生、泌尿系腫瘤等）。（2）問題的提出和假設(shè)。根據(jù)教學(xué)大綱的要求，結(jié)合要求掌握每種疾病類型所需的知識(shí)點(diǎn)，設(shè)計(jì)有針對(duì)性的問題，問題應(yīng)從淺到深，逐步過渡至實(shí)際案例，指導(dǎo)學(xué)生分析和解決問題。（3）初步探討問題和教學(xué)實(shí)踐。對(duì)教學(xué)案例進(jìn)行詢問和體格檢查，及時(shí)糾正學(xué)生體格檢查方法，應(yīng)根據(jù)患者病情特點(diǎn)解讀實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查，進(jìn)行疾病診斷和鑒別診斷，制定下一步治療方案。（4）針對(duì)問題進(jìn)行討論。以小組為單位針對(duì)問題進(jìn)行討論，嘗試解決問題，教師主要起啟發(fā)和引導(dǎo)作用，控制討論問題的范圍和節(jié)奏，協(xié)調(diào)各組關(guān)系。（5）教師歸納總結(jié)。一方面，對(duì)學(xué)生的診療方案進(jìn)行評(píng)述，并對(duì)一些常見問題和重大爭(zhēng)議問題進(jìn)行詳細(xì)分析?？偨Y(jié)歸納重難點(diǎn)，指出不足之處，對(duì)病例中應(yīng)用到的專業(yè)技術(shù)結(jié)合臨床進(jìn)行專題講座。

1.2.2 PBL結(jié)合CBS教學(xué)法的實(shí)施 臨床教學(xué)時(shí)我們發(fā)現(xiàn)許多學(xué)生不能將所學(xué)的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐融合，缺乏解決實(shí)際問題的能力，指導(dǎo)臨床診療的思維尚未形成，將CBS教學(xué)法與PBL教學(xué)法結(jié)合起來，有助于學(xué)生對(duì)疾病理論知識(shí)的理解，更重要的是在分析病例的過程中鍛煉學(xué)生分析問題、解決問題的能力，培養(yǎng)其形成良好的醫(yī)學(xué)思維方式。比如，每周科室大查房之前，帶教醫(yī)師與管床學(xué)生就需要查房的病例簡(jiǎn)單討論，先讓學(xué)生匯報(bào)病史并就目前診療方案闡述自己的意見，然后教師再指出學(xué)生收集病情資料的方法是否正確，內(nèi)容是否完整，診療方案有無針對(duì)性。以腎癌為例，先由實(shí)習(xí)生指出討論病例的臨床表現(xiàn)（如有無血尿、腰痛癥狀、腎區(qū)隆起體征），然后結(jié)合輔助檢查（如尿脫落細(xì)胞學(xué)、B超、CT平掃加增強(qiáng)等）進(jìn)行綜合分析，作出臨床診斷，提出治療方案，同時(shí)闡明病人有無手術(shù)治療適應(yīng)證及禁忌證，需做哪些術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如何針對(duì)性的預(yù)防和處理等。帶教教師結(jié)合具體病例對(duì)討論過程中的關(guān)鍵問題進(jìn)行解答、補(bǔ)充。最后，定出本次查房的討論結(jié)果，待全科大查房時(shí)同科室上級(jí)醫(yī)師診療思路進(jìn)行對(duì)比，加深學(xué)生對(duì)此疾病診療方案的認(rèn)識(shí)，同時(shí)訓(xùn)練其臨床思維能力，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性及對(duì)病人的責(zé)任感［4-7］。

1.2.3 教學(xué)效果考核與評(píng)估

1.2.3.1 問卷調(diào)查 2組學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后填寫教學(xué)反饋意見表，臨床學(xué)習(xí)學(xué)生填好后無需署名直接上交。

1.2.3.2 出科考試 對(duì)2組學(xué)生分別通過臨床操作技能考核進(jìn)行學(xué)習(xí)效果的評(píng)估。理論測(cè)試題型包括多選題、填空題、名詞解釋題、簡(jiǎn)答題和病案分析題等，根據(jù)教學(xué)大綱的要求出題，分為A、B兩套，隨機(jī)抽取其中一套試題進(jìn)行考試；操作考核包括書寫病歷、體格檢查、留置導(dǎo)尿、腹腔穿刺等。

2 結(jié)果

2.1 2組學(xué)生出科考試成績(jī)比較 見表1。

表1 2組學(xué)生出科成績(jī)比較

表1 2組學(xué)生出科成績(jī)比較

注：與傳統(tǒng)教學(xué)組比較，△P＜0.05

?

2.2 評(píng)估2組的教學(xué)效果 CBS聯(lián)合 PBL教學(xué)組在自學(xué)能力分析、解決問題能力、語言表達(dá)能力、專業(yè)知識(shí)掌握能力與傳統(tǒng)教學(xué)組均有差異，而合作精神、文獻(xiàn)檢索能力方面無明顯差異。見表2。

表2 CBS聯(lián)合PBL教學(xué)組、傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生教學(xué)效果（達(dá)標(biāo)人數(shù)）的比較

3 討論

作為醫(yī)學(xué)教育的重要部分，臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床工作的開始，是提升醫(yī)學(xué)生臨床工作能力和完成角色轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。泌尿外科作為外科基礎(chǔ)學(xué)科，?？菩詮?qiáng)、涉及面廣、實(shí)踐性強(qiáng)、疑難重癥患者多、常用的診療操作技術(shù)豐富、臨床教學(xué)內(nèi)容多，因此，我們只有應(yīng)用更具實(shí)用性、系統(tǒng)性的教學(xué)方法才能完成教學(xué)任務(wù)［8］。PBL結(jié)合CBS教學(xué)法側(cè)重于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力。引導(dǎo)學(xué)生圍繞病例研究、討論并回答一系列問題，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)使理論知識(shí)更具相關(guān)性、系統(tǒng)性。

我們?cè)诿谀蛲饪婆R床教學(xué)中創(chuàng)新性應(yīng)用 PBL結(jié)合CBS教學(xué)法，可以提高泌尿外科教學(xué)質(zhì)量，更好地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，拓寬學(xué)生思路，增加理論講解的真實(shí)感，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的表達(dá)能力和分析、解決問題能力，受到參與學(xué)生的一致認(rèn)可。我們?cè)诮虒W(xué)時(shí)也發(fā)現(xiàn)，PBL結(jié)合CBS教學(xué)法對(duì)教師和學(xué)生的要求較高。一方面，這種教學(xué)方法的應(yīng)用需要學(xué)生的積極配合，從書寫病例到獲取檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，自學(xué)同時(shí)積極與同學(xué)討論和交流，通過合作達(dá)成最佳結(jié)論。另一方面，討論是在帶教有意識(shí)的引導(dǎo)下展開的，帶教必須熟悉討論的病例，并從中提煉出要點(diǎn)和難點(diǎn)，以便討論時(shí)適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行引導(dǎo)，幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)、解決問題，對(duì)所講授知識(shí)充分把握，有良好的溝通技巧［9-11］。

總之，PBL結(jié)合CBS教學(xué)法可以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和綜合分析能力，從而更好地掌握知識(shí)，提高學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作能力，是值得推廣的教學(xué)方法。當(dāng)然，由于當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系相對(duì)緊張，導(dǎo)致學(xué)生不敢在查房時(shí)問更多的問題，帶教教師不能在床邊多講解、示范，一定程度上影響了教學(xué)法的實(shí)施；但是，在改革的過程中，必須依靠整體教學(xué)改革，結(jié)合中國(guó)國(guó)情，最終充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，改正不足，取得更好的成果。