黃 敏 楊璐妍

（云南省中醫(yī)醫(yī)院外科，云南 昆明 650021）

20世紀70年代末，美國Oklahoma大學Michealsen教授的團隊為了適應新生大幅增長所帶來的教學壓力而提出了團隊學習（team learning） 的教學模式［1］，并廣泛應用于法學院和商學院。2002年，Michealsen教授正式定義了以團隊為基礎的教學模式［2］（team-based learning，TBL）的概念及總結了實施方式，并推廣應用于歐美發(fā)達國家院校中。近年來，我國在不同專業(yè)的教學中使用該教學模式，取得滿意成效。1963年美國的Barrow教授提出了在臨床醫(yī)療教學中使用模擬病人，并培養(yǎng)出了第一名神經科標準化病人［3］。1991年美國麻省理工大學醫(yī)學中心副院長波拉-史蒂蔓把標準化病人引入我國，之后逐漸增在多學科的臨床實踐中應用［4］。我們在我院外科臨床實習教學中，采用了TBL結合標準化病人的教學法應用于普外科常見疾?。杭毙躁@尾炎、急性乳腺炎、急性腸梗阻、急性膽囊炎的教學，取得了較好的教學效果，現將其報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇云南中醫(yī)藥大學2012級中西醫(yī)臨床專業(yè)畢業(yè)實習學生73名學生為實驗對象。隨機自愿分為對照組（37人） 及實驗組（36人）。對照組中男15人，女22人，采用傳統(tǒng)教學查房法進行臨床實習。實驗組中男10人，女26人，采用TBL教學法結合標準化病人進行教學查房臨床實習。2組實習生性別、期末成績、入科前成績比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，P＞0.05。見表1。對照組及實驗組按6～7人為1組，各分為6個組，根據不同疾病進行4次教學查房。

表1 2組實習生一般資料比較

表1 2組實習生一般資料比較

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1.2 教學方法

1.2.1 標準化病人的培訓 由臨床高年資醫(yī)師編寫典型模擬病例，選取我院外科臨床一線住院醫(yī)師為SP，進行專業(yè)的SP培訓，SP掌握模擬病例包括臨床表現、癥狀、體征、疾病演變過程，并掌握模擬病例包括家庭、職業(yè)等背景資料，反復演練，在訓練中重視SP的帶入感培訓，同時，培訓SP根據自己的體驗，客觀、準確的對實習醫(yī)生的專業(yè)能力及溝通能力進行評估。

1.2.2 對照組教學模式 對照組分為6個組，每組6～7個人，采用傳統(tǒng)教學法，具體步驟如下：教師準備教學查房內容，與患者溝通，提前3 d通知學生做相關準備，指定2～3名學生自主發(fā)言→床旁聽取實習生匯報病史，及臨床基本操作→實習生對病例進行診治分析，上級醫(yī)生補充，并完成病歷書寫→指導教師根據病例提出不同的問題，并對相關知識分析指導，介紹疾病新進展→實習生填寫調查問卷，完成理論試卷，指導教師給出理論成績。

1.2.3 實驗組教學模式 實驗組分為6個組，每組6人，采用TBL結合標準化病人的教學法進行教學查房，具體步驟如下：教師提前準備教學查房內容，且SP做好相應模擬病例準備，提前3 d通知學生準備相關知識→由小組為單位，組長帶領組員對SP進行詢問病史、體格檢查→以小組為單位進行組內討論，完成病例診治分析，相關臨床知識回顧，相關疾病研究新進展，帶教老師適時給予啟示或講解，實習生完成書寫病例→實習生填寫調查問卷，完成理論試卷，指導教師給出理論成績。

2 結果

2.1 實驗組與對照組成績比較 實驗組和對照組實習生理論成績差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），病例分析成績和綜合素質成績明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組實習生成績比較

表2 2組實習生成績比較

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2.2 實驗組與對照組調查問卷評價對比 課程結束后發(fā)放匿名調查問卷，回收率為100%，均為有效問卷。統(tǒng)計結果：實驗組學生的學習主動性、拓寬知識面、分析解決問題能力、對帶教評價方面均有優(yōu)勢，但在提高操作技能、激發(fā)求知欲、對所學知識點掌握、對知識的理解方面兩者差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

3 討論

臨床實習，是醫(yī)學生向臨床醫(yī)生轉變的必經階段，是醫(yī)學教育中的重要組成部分，是醫(yī)學理論指導向臨床實踐工作的過渡階段。傳統(tǒng)的教學法以教師系統(tǒng)地傳授知識為主要方式，使學生缺乏學習的主觀能動性，而教學管理者關注的焦點在于教師如何傳授，衡量教學效果優(yōu)劣的指標主要為學生的最終成績，學生作為學習的主體反而容易被忽略。TBL教學模式，將自我表達和探索的機會充分還給學生，而教師在教學過程中發(fā)揮組織和管理的職能，更容易激發(fā)學生的學習興趣和熱情。學生傾向于更加主動、積極地去理解與評價學習信息，認真的傾聽、交流，促進團隊的協作，更積極的反饋學習的效果，這些反應都能很好的促進學生對于知識的深入學習和探索，進而能真正的理解和掌握知識。

表3 2組實習生調查問卷評價比較 [人數(%)]

傳統(tǒng)的臨床教學實踐查房為病床旁查房，其優(yōu)點是能讓學生在真實的場景中感受到現場實際處理病人的全面訓練，增加感性認識，病人都是真實病人，即使有真實性的優(yōu)點，但由于真實病人未經過系統(tǒng)培訓，增加了學生在采集病史和查體過程中的難度，尤其是真實病人對于病史敘述的內容會有變化，體格檢查時的一些自我感覺的變化，這樣容易影響學生的綜合判斷，導致評價結果不能反映真實水平，并且由于在實際情況下病種限制，相對不穩(wěn)定，很難對學生整體水平做出判斷。

TBL結合標準化病人的教學法，加強了學生的自學能力，并能讓學生把理論知識更好的轉為臨床實踐能力。能增強醫(yī)學生的醫(yī)患溝通技巧，從而從根本上提高醫(yī)學生的醫(yī)學人文能力。

但在實施TBL結合標準化病人的過程中，由于對帶教老師要求較高，既要對學生的實踐進行評判，又要作為標準化病人進行演繹，更要在整個過程中把握知識走向，所以對教師的培訓尤為重要。且該方案對學生的要求較高，學生在準備過程中，需要耗費的時間更多，且由于學生之間的差異，對教學的完成度有區(qū)別，因此對于學生也是一種考驗。