靖瑞鋒，劉子青，徐 濤

(1.中國科學(xué)院生物物理研究所，北京 100101；2.國科健信(北京)科技有限公司，北京 100176；3.中國科學(xué)院大學(xué)，北京 100049)

伴隨著人口老齡化進程的加快和疾病譜的改變，慢性疾病的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)日益加重，已成為全球共同關(guān)注的健康焦點問題。2016年我國人群死亡總數(shù)為967萬，其中慢性病856萬(占88.5%)[1]。與此同時，據(jù)2011年7月26日世界銀行報告，未來20年里，40歲以上人群中，慢性病患者人數(shù)將增長2～3倍[2]。慢性病形成周期長，專業(yè)化和復(fù)雜程度高，當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化，以供給方為中心的服務(wù)模式遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足慢性病防控的需要。而2016年習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生健康大會上講話指出，“樹立大衛(wèi)生、大健康的觀念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹?。隨后，中共中央國務(wù)院發(fā)布了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，指出“以農(nóng)村和基層為重點”“加快轉(zhuǎn)變健康領(lǐng)域發(fā)展方式，全方位、全周期維護和保障人民健康”“轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”，為我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展指明了方向。

1 國際發(fā)展趨勢

2015年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布了以人為本的整合型衛(wèi)生服務(wù)(people-centred and integrated health-care services，PCIHC)全球戰(zhàn)略，這代表著衛(wèi)生服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變。通過整體化、持續(xù)性的綜合服務(wù)滿足慢性病患者的健康需求，英國、丹麥、荷蘭、日本等國家均開展了很多成功的實踐，并在控制醫(yī)療費用、改善健康狀況、優(yōu)化服務(wù)等方面取得了積極的效果。

PCIHC包括以人為本和整合型衛(wèi)生服務(wù)兩個方面：(1)以人為本的醫(yī)療服務(wù)是指自覺采納個人、家庭及社區(qū)的觀點，將其視為衛(wèi)生服務(wù)的參與者和受益者，以人性化、一體化的方式，根據(jù)其需求和偏好提供服務(wù)；為患者、家屬及社區(qū)提供健康教育和支持，幫助其參與臨床治療和決策；強調(diào)圍繞居民的健康需求和期望而非疾病，提供醫(yī)療服務(wù)[3]。(2)整合型衛(wèi)生服務(wù)，又稱為一體化服務(wù)，是指將包括健康促進、疾病預(yù)防、治療和臨終關(guān)懷等在內(nèi)的各種醫(yī)療服務(wù)進行整合，根據(jù)健康需求，協(xié)調(diào)各級、各類醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，為患者提供終生連貫的服務(wù)[4]。WHO提出的PCIHC基本戰(zhàn)略[5]包括：(1)加強公眾參與，包括對公眾和社區(qū)授權(quán)，激發(fā)公民(社區(qū))的主動參與；(2)強化治理和問責(zé)，增加決策的透明度，健全系統(tǒng)，形成服務(wù)提供者和決策者共同參與的責(zé)任制；(3)調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)模式，以基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為主，提供衛(wèi)生服務(wù)；(4)加強協(xié)作，整合服務(wù)資源，建立合作網(wǎng)絡(luò)；(5)營造有利環(huán)境，由不同利益相關(guān)者承擔(dān)轉(zhuǎn)型變革。簡而言之，PCIHC就是指調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)提供體系，構(gòu)建以基層為基礎(chǔ)，根據(jù)居民健康需求由相互聯(lián)系的各層級供方組成的功能完備、協(xié)同高效的衛(wèi)生健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系。實踐證明，PCIHC模式對衛(wèi)生系統(tǒng)、患者、醫(yī)務(wù)人員及社區(qū)均具有一定的積極影響，包括：改善健康結(jié)果，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度；提升公眾的健康素養(yǎng)和疾病自我管理能力，改善醫(yī)患關(guān)系；提高醫(yī)護人員的技能水平和工作滿意度；改善社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)可及性，特別是邊緣人群的可及性，加強社區(qū)參與，增強社區(qū)應(yīng)對公共衛(wèi)生危機的能力，降低人均衛(wèi)生費用[6-8]。WHO倡導(dǎo)，通過以人為本的初級衛(wèi)生保健服務(wù)和全民健康覆蓋，加強和重新調(diào)整衛(wèi)生系統(tǒng)，開展慢性病預(yù)防和控制，并處理潛在的社會決定因素。因此，以PCIHC模式開展慢性病管理有著積極意義[9]。

2 地方改革進展

目前，我國衛(wèi)生健康體系以疾病治療為中心、各機構(gòu)自給自足的碎片化及低效率服務(wù)模式仍然大量存在，要轉(zhuǎn)變這一發(fā)展方式，除了政策和機制創(chuàng)新外，還需要技術(shù)平臺的創(chuàng)新，為分散資源的協(xié)同整合提供支撐。河北省黃驊市和四川省遂寧市依托互聯(lián)網(wǎng)和健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)及人工智能技術(shù)的實施，初步建立了慢性病管理的整合式衛(wèi)生服務(wù)體系，并取得了一定效果。

2.1主要做法

2.1.1建立了以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)，各層各類衛(wèi)生健康服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)協(xié)同平臺 開展PCIHC，首要的是突出對于居民的主動服務(wù)和全程服務(wù)，根據(jù)居民健康需求整合相應(yīng)衛(wèi)生健康服務(wù)資源為居民提供針對性服務(wù)。結(jié)合國際經(jīng)驗和國內(nèi)關(guān)于家庭醫(yī)生簽約的有關(guān)文件精神，黃驊市和遂寧市建立了以互聯(lián)網(wǎng)和健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)為支撐的全程、連續(xù)服務(wù)體系。首先，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺建立了域內(nèi)各層各類衛(wèi)生健康服務(wù)機構(gòu)的協(xié)同服務(wù)平臺，一、二、三級和婦幼保健、中醫(yī)、眼科、康復(fù)等?？漆t(yī)療機構(gòu)共同納入當(dāng)?shù)卣ㄔO(shè)的智慧醫(yī)療服務(wù)平臺，健康檔案、診療、檢查、檢驗、影像數(shù)據(jù)互通共享，遠(yuǎn)程會診、雙向轉(zhuǎn)診平臺全面聯(lián)通。其次，從家庭醫(yī)生簽約開始，通過互聯(lián)網(wǎng)簽約和政府智慧醫(yī)療服務(wù)平臺，家庭醫(yī)生作為居民健康和費用責(zé)任人提供從主動個性化健康管理、連續(xù)性精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診、全程診療過程參與及院內(nèi)診療監(jiān)督、接續(xù)性院外健康管理、醫(yī)保費用審核等全鏈條衛(wèi)生健康服務(wù)。

在技術(shù)實現(xiàn)方面，由于涉及區(qū)域中各層級醫(yī)療機構(gòu)，面對的是各種異源異構(gòu)的數(shù)據(jù)，因此，通過四大部分來支撐以上業(yè)務(wù)。(1)業(yè)務(wù)應(yīng)用與展現(xiàn)：基于業(yè)務(wù)需求，利用Web技術(shù)，構(gòu)建面向政府、醫(yī)療機構(gòu)、患者、家庭醫(yī)生4類用戶的業(yè)務(wù)應(yīng)用，通過服務(wù)總線與其他系統(tǒng)進行交互；(2)服務(wù)總線：通過SOA技術(shù)，通過webService技術(shù)完成異構(gòu)系統(tǒng)間的互操作性；(3)數(shù)據(jù)存儲管理：對采集到的數(shù)據(jù)進行清洗轉(zhuǎn)換，并構(gòu)建個人信息索引，形成多維度的數(shù)據(jù)主體倉庫，其中主要包括個人健康、醫(yī)療運營等主題；(4)數(shù)據(jù)適配與緩存：主要是對來自各級醫(yī)療機構(gòu)及公共衛(wèi)生的數(shù)據(jù)進行適配，在保證業(yè)務(wù)系統(tǒng)穩(wěn)定性的前提下獲取到真實準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。衛(wèi)生健康服務(wù)機構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)同平臺構(gòu)架，見圖1。

圖1 衛(wèi)生健康服務(wù)機構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)同平臺構(gòu)架

2.1.2依托互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和人工智能著力提升基層診斷和健康管理能力 PCIHC和我國新時期衛(wèi)生工作方針均強調(diào)以基層為主，基層是連接居民健康的最后一公里，涉及預(yù)防和健康促進的落地，更涉及對居民醫(yī)療需求的及時了解、合理評判和相應(yīng)醫(yī)療資源的協(xié)調(diào)。由于我國基層醫(yī)療能力普遍較低，在當(dāng)前階段，運用大數(shù)據(jù)和人工智能輔助提升基層疾病早期診斷能力、個性化健康管理能力及協(xié)調(diào)醫(yī)療資源的能力顯得更為重要和切實可行。黃驊市和遂寧市都建立了大數(shù)據(jù)和人工智能的健康管理系統(tǒng)、臨床輔助決策系統(tǒng)，家庭醫(yī)生可基于簽約居民健康醫(yī)療數(shù)據(jù)和健康評估模型評估居民健康狀況、制定健康干預(yù)方案，并借助物聯(lián)網(wǎng)和智能穿戴設(shè)備及時監(jiān)測居民自我健康管理執(zhí)行情況；依托臨床輔助決策系統(tǒng)根據(jù)居民癥狀協(xié)助評判居民患病情況，做到雖不能治療但能夠及時診斷，盡最大努力不貽誤居民病情；此外，還建立了以家庭醫(yī)生為發(fā)起端直接聯(lián)通各層各類衛(wèi)生健康服務(wù)機構(gòu)的遠(yuǎn)程會診和雙向轉(zhuǎn)診體系，提升基層業(yè)務(wù)能力和資源協(xié)調(diào)能力，增進居民對于基層衛(wèi)生工作的信任度和依從性。

以輔助決策為例，通過對大數(shù)據(jù)的分析，建立數(shù)據(jù)模型及患者關(guān)鍵臨床數(shù)據(jù)指標(biāo)閾值，通過如下過程，觸發(fā)系統(tǒng)與業(yè)務(wù)的聯(lián)動和反饋，見圖2。通過這種方式，獲取的數(shù)據(jù)從傳統(tǒng)醫(yī)療數(shù)據(jù)延展為個人健康數(shù)據(jù)，由異常值觸發(fā)醫(yī)療協(xié)同，能夠?qū)膊∵M行早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而降低疾病醫(yī)療成本。目前主要是針對心肌梗死、腦卒中等能夠有較為明顯數(shù)據(jù)指征的疾病進行分析和干預(yù)，相信隨著數(shù)據(jù)的積累，疾病的早期發(fā)現(xiàn)會越來越準(zhǔn)確和完善。

圖2 臨床輔助決策系統(tǒng)

2.1.3建立智能轉(zhuǎn)診和臨床路徑指引系統(tǒng)，助力服務(wù)體系協(xié)同運行 建立各級各類衛(wèi)生健康服務(wù)資源的協(xié)同服務(wù)體系，除了建立業(yè)務(wù)協(xié)同的信息化平臺外，還需要在統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范下界定各機構(gòu)的功能定位和實施路徑，保障統(tǒng)一價值目標(biāo)下的精準(zhǔn)分工。依托互聯(lián)網(wǎng)和人工智能，黃驊市和遂寧市將結(jié)合不同衛(wèi)生健康服務(wù)機構(gòu)能力特點的上下轉(zhuǎn)診指征和院內(nèi)診療路徑置入政府建設(shè)的智慧醫(yī)療平臺并智能提醒服務(wù)機構(gòu)和人員，確保協(xié)同整合型服務(wù)的高效銜接和統(tǒng)一有序。在傳統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體人工轉(zhuǎn)診時，是根據(jù)醫(yī)院進行轉(zhuǎn)診，這樣就造成區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院患者資源的不合理。為此，在平臺設(shè)計時，轉(zhuǎn)診系統(tǒng)是根據(jù)區(qū)域內(nèi)醫(yī)生數(shù)據(jù)進行匹配轉(zhuǎn)診，從而使醫(yī)療資源在區(qū)域內(nèi)更加均衡。要做到這一點，就需要多維度的數(shù)據(jù)資源(圖3)，其中包括：(1)醫(yī)生數(shù)據(jù)，區(qū)域在冊的醫(yī)生職稱、擅長疾病、相關(guān)疾病診療例數(shù)等信息；(2)診療團隊數(shù)據(jù)，在醫(yī)生數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，增加診療團隊數(shù)據(jù)，以便于疑難雜癥的協(xié)同治療；(3)醫(yī)院數(shù)據(jù)，主要是指區(qū)域內(nèi)各醫(yī)院的功能定位，以腫瘤?？漆t(yī)院為例，兩家醫(yī)生資源及腫瘤治療水平相同的醫(yī)院，優(yōu)先選取腫瘤專科醫(yī)院。這樣通過平臺的轉(zhuǎn)診決策，推薦分值由高到低形成清單，供家庭醫(yī)生進行選取，通過患者資源分配達到區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。

圖3 轉(zhuǎn)診決策系統(tǒng)

2.1.4建立動態(tài)精準(zhǔn)的協(xié)同督導(dǎo)評價體系 PCIHC體系，需要建立統(tǒng)一價值目標(biāo)下針對各方的激勵約束機制，統(tǒng)籌平衡各方利益，從而形成多方協(xié)同服務(wù)的格局。醫(yī)保作為衛(wèi)生健康服務(wù)的主要出資方，對于調(diào)節(jié)各方行為具有重要的引導(dǎo)作用。黃驊市建立了以家庭醫(yī)生為主體按簽約居民人頭總額付費的機制，將簽約居民的總體健康狀況與家庭醫(yī)生的工作績效進行掛鉤，簽約居民健康狀況好，醫(yī)保資金節(jié)余多，家庭醫(yī)生獲得的獎勵就多。同時，為了實現(xiàn)健康狀況、醫(yī)保費用、衛(wèi)生健康服務(wù)三重目標(biāo)的同步實現(xiàn)，黃驊市還整合醫(yī)保和衛(wèi)生行政兩個考核主體，建立了涵蓋健康管理、分級診療、規(guī)范診治、醫(yī)?？刭M的多維綜合考核指標(biāo)，以考核促工作，明確和引導(dǎo)各參與機構(gòu)的工作方向，政府通過互聯(lián)網(wǎng)和健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)實時公示考核指標(biāo)變化情況，督導(dǎo)分散服務(wù)機構(gòu)及時矯正行為，從而達到以居民健康為中心各層各類機構(gòu)協(xié)同整合服務(wù)的目標(biāo)。

督導(dǎo)評價是建立在明確的數(shù)據(jù)指標(biāo)體系與完善的數(shù)據(jù)資源兩方面基礎(chǔ)上的，數(shù)據(jù)指標(biāo)會隨著區(qū)域衛(wèi)生管理的要求進行不斷地變化。傳統(tǒng)的分析只是固定的報表或者指標(biāo)圖表，難以進行靈活多變的分析需求。因此在本系統(tǒng)中采用了商業(yè)智能(BI)工具與傳統(tǒng)分析并重的方式，能夠通過對元素的拖拽進行多維度的影響度分析，保證了分析的靈活性和擴展性，見圖4。

圖4 協(xié)同督導(dǎo)評價體系

2.2取得的初步成效

2.2.1居民依從性大幅提高 由于提供了主動的健康干預(yù)和全程跟蹤的協(xié)助就診，同時家庭醫(yī)生從居民健康權(quán)益角度參與到對醫(yī)療行為的監(jiān)督，居民也能夠通過互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)療大數(shù)據(jù)更多參與到健康服務(wù)決策中來，居民參與整合式醫(yī)療積極性普遍很高，黃驊地區(qū)啟動半年來，居民繳費簽約率達到71.6%，滿意率達到95%以上。

2.2.2就醫(yī)秩序和醫(yī)保費用管控有了初步成果 河北省滄州所轄各市縣中，黃驊市域內(nèi)住院比例最高，且比去年上升了3個百分點，轉(zhuǎn)外就醫(yī)次數(shù)減少，次均費用下降了4.5%。雙向轉(zhuǎn)診平臺上線3個月以來，試點醫(yī)院依據(jù)轉(zhuǎn)診指引完成了384人次上轉(zhuǎn)，其中194人按照轉(zhuǎn)診指引實現(xiàn)了下轉(zhuǎn)，有效促進了不同層級醫(yī)療機構(gòu)間的協(xié)作。

3 政策建議

3.1建立PCIHC，需要建立統(tǒng)籌成本和健康雙重目標(biāo)下的精準(zhǔn)分工和協(xié)同考核，依托互聯(lián)網(wǎng)平臺、健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)和人工智能能夠大幅提升工作效率和專業(yè)化程度，降低協(xié)調(diào)成本；同時，也離不開管理機制的調(diào)整和政策的保障及專業(yè)技術(shù)規(guī)范的制定，需要供需雙方的共同努力。

3.2整合型衛(wèi)生服務(wù)的推廣應(yīng)堅持因地制宜的原則，實踐中有組織整合也有技術(shù)整合等多種形式，考慮到各地醫(yī)療機構(gòu)能力和資源現(xiàn)狀，應(yīng)區(qū)分情況擇優(yōu)選擇，避免一刀切，造成功能替代的同質(zhì)化競爭。

3.3開展PCIHC，需要充分調(diào)動基層工作的積極性，并賦予基層依據(jù)居民健康狀況協(xié)調(diào)各層各類醫(yī)療資源的能力，這對于基層能力建設(shè)提出了很大挑戰(zhàn)，在打通數(shù)據(jù)壁壘、提升服務(wù)水平的同時，還需要衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保部門聯(lián)合授權(quán)，賦能、賦權(quán)、賦利。

3.4 要重視基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與數(shù)據(jù)治理體系的建立，整合型衛(wèi)生服務(wù)體系的運行離不開大數(shù)據(jù)的支撐，而數(shù)據(jù)質(zhì)量在其中起著至關(guān)重要的作用，因此在系統(tǒng)平臺建設(shè)初期，就一定要在數(shù)據(jù)質(zhì)量和數(shù)據(jù)治理方面制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。