孫立巍，劉艷，梁增輝

急性下肢動(dòng)脈缺血是一種臨床上常見(jiàn)的急重癥[1,2]。其多發(fā)生于有下肢動(dòng)脈狹窄病史的患者，若未得到及時(shí)有效的處理，可造成下肢缺血性壞死，造成截肢，甚至危及生命。因此，在診斷明確的前提下，6～8 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，及時(shí)取栓和溶栓治療，盡快恢復(fù)下肢的血供，具有重要的臨床意義[3,4]。

針對(duì)急性下肢動(dòng)脈缺血的處理，臨床上常見(jiàn)的兩種處理方法是導(dǎo)管接觸性溶栓（CDT）和機(jī)械性血栓清除術(shù)（PMT）[5-7]。隨著AngioJet血栓抽吸裝置的引入，越來(lái)越多的PMT采用AngioJet來(lái)進(jìn)行清栓處理。王磊等人的研究表明，AngioJet在治療急性髂股靜脈血栓形成時(shí)，療效顯著并且安全[8]。然而針對(duì)下肢動(dòng)脈缺血的應(yīng)用，目前研究尚少。本研究立足于臨床熱點(diǎn)問(wèn)題，將AngioJet血栓抽吸裝置應(yīng)用于下肢動(dòng)脈血栓的治療中，以求為臨床工作提供新的思路方法和理論依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究選取滄州市人民醫(yī)院普外血管外科2017年1月至2018年1月收治的86例急性下肢動(dòng)脈缺血的患者為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)下肢動(dòng)脈彩超或順行造影（CTA）確診。男性55例，女性31例；病程（1～10）d，平均（5.2±1.6）d；體質(zhì)指數(shù)（BMI）（19～24）kg/m2；年齡37～68歲，平均（47.3±11.9）歲。本研究所采取的研究方案已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將研究對(duì)象采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：AngioJet血栓抽吸裝置聯(lián)合CDT組（聯(lián)合組，n=46），男性31例，女性15例；傳統(tǒng)CDT組（傳統(tǒng)組，n=40），男性28例，女性12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性下肢動(dòng)脈血栓形成；②無(wú)溶栓禁忌癥；③無(wú)肺栓塞的發(fā)生；④患者以及直系親屬均知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①身體機(jī)能差，無(wú)法耐受手術(shù)。②患者以及直系親屬不同意手術(shù)方式。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 下肢閉塞動(dòng)脈部位和范圍的界定依據(jù)人體解剖學(xué)概念，將以髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈和腘動(dòng)脈主要血供區(qū)域作為獨(dú)立部位。所有患者術(shù)前行下肢動(dòng)脈彩超或者CTA明確閉塞部位。

1.2.2 AngioJet血栓抽吸裝置聯(lián)合CDT處理入組患者排除手術(shù)禁忌癥后，囑患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后進(jìn)行局部麻醉。利用Seldinger技術(shù)穿刺健側(cè)股動(dòng)脈，“翻山”至患側(cè)股動(dòng)脈，開(kāi)通閉塞動(dòng)脈，植入6F AngioJetTM血栓抽吸導(dǎo)管（Boston Scientific公司，美國(guó)），對(duì)血栓部位進(jìn)行反復(fù)抽吸。為防止過(guò)分刺激動(dòng)脈壁，抽吸推進(jìn)和推回的速度控制在1 mm/s。25萬(wàn)U尿激酶加入0.9%生理鹽水稀釋至50 ml，將AngioJet機(jī)械血栓抽吸裝置調(diào)節(jié)至噴射模式，向血栓內(nèi)噴射尿激酶進(jìn)行溶栓處理。等待15 min，再次調(diào)回抽吸模式，進(jìn)行血栓的抽吸。將5000 U的低分子肝素加入0.9%生理鹽水稀釋至500 ml，進(jìn)行水化處理。抽吸完畢后立即造影，對(duì)血栓清除率進(jìn)行評(píng)估。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下[9]：Ⅲ級(jí)為清除率＞90%；Ⅱ級(jí)為清除率50%～90%；Ⅰ級(jí)為清除率＜50%。

對(duì)于A(yíng)ngioJet血栓抽吸裝置處理后清除率仍舊為Ⅲ級(jí)的患者選擇CDT處理。若是動(dòng)脈狹窄較重，還應(yīng)該做球囊擴(kuò)張，然后植入動(dòng)脈支架。

1.2.3 導(dǎo)管接觸性溶栓方法（CDT） 首先在血栓頂端放置濾器，利用Seldinger技術(shù)穿刺患側(cè)股動(dòng)脈，置入4F導(dǎo)管鞘，在J型泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下前行，到血栓附近換Unifuse溶栓導(dǎo)管，使之頭端置于濾器頂端，側(cè)孔完全埋入血栓內(nèi)。經(jīng)Unifuse溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵入尿激酶，用量為100萬(wàn)U/d，同時(shí)肝素抗凝8000 U/d，進(jìn)行分段溶栓，待血栓完全溶解后，取出濾器。

1.3 術(shù)后檢測(cè)指標(biāo)和隨訪(fǎng)術(shù)后常規(guī)檢測(cè)血紅蛋白（Hb）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血清尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）等生化指標(biāo)?；颊吣褪芮闆r評(píng)分[10]如下：1～4分感覺(jué)良好，5～8分感覺(jué)不適，9～12分感覺(jué)極為難受，無(wú)法忍受手術(shù)。所有患者均獲得6個(gè)月的隨訪(fǎng)，統(tǒng)計(jì)患者的通暢率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床一般資料的比較AngioJet血栓抽吸裝置聯(lián)合CDT組（聯(lián)合組）46例患者，其中，男性31例，女性15例；傳統(tǒng)CDT組（傳統(tǒng)組）40例患者，其中，男性28例，女性12例。兩組患者在年齡、BMI和性別等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。聯(lián)合組患者的平均住院時(shí)間比傳統(tǒng)組短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表1。

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較聯(lián)合組和傳統(tǒng)組的手術(shù)情況顯示，兩組血栓部位及病因和誘因比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；兩組尿激酶用量的比較，聯(lián)合組所用的尿激酶明顯比傳統(tǒng)組要少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間植入支架例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表2。

2.3 兩組患者術(shù)后評(píng)價(jià)效果比較兩組術(shù)后效果評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，聯(lián)合組Ⅲ級(jí)清除率36例，Ⅱ級(jí)清除率9例，I級(jí)清除率1例；傳統(tǒng)組Ⅲ級(jí)清除率23例，Ⅱ級(jí)清除率12例，I級(jí)清除率5例；聯(lián)合組的血栓清除效果要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組的患者耐受情況評(píng)分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表3。

表1 兩組患者的一般資料（x±s）

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)情況比較結(jié)果（x±s）

2.4 兩組患者生化指標(biāo)比較術(shù)前，兩組患者血液Hb、ALT、AST、BUN和Cr等生化指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；術(shù)后1 d，聯(lián)合組患者Hb明顯高于傳統(tǒng)組患者，ALT、AST、BUN和Cr等生化指標(biāo)明顯低于傳統(tǒng)組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），表4。

2.5 兩組術(shù)后隨訪(fǎng)通暢率的比較聯(lián)合組和傳統(tǒng)組術(shù)后隨訪(fǎng)通暢率的比較結(jié)果顯示，術(shù)后即時(shí)通暢率、術(shù)后1月通暢率和6月通暢率，聯(lián)合組均優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），表5。

2.6 典型病例

3 討論

急性下肢動(dòng)脈缺血是血管外科門(mén)診中比較常見(jiàn)的一種急性血管性疾病，由于患者病情發(fā)展速度，癥狀比較嚴(yán)重，需要臨床醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)做出最有效的處理方案，否則可能會(huì)造成患者下肢缺血性壞死的嚴(yán)重后果，有時(shí)甚至?xí)＜盎颊呱黐11]。針對(duì)下肢動(dòng)脈急性缺血的患者，臨床上比較常見(jiàn)的處理方案是應(yīng)用大腔Guiding導(dǎo)管機(jī)械抽栓、Fogarty球囊取栓、動(dòng)脈切開(kāi)取栓和經(jīng)皮機(jī)械取栓等[12]。其中導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)（CDT）可以快速開(kāi)通堵塞血管、保護(hù)瓣膜功能和減少動(dòng)脈缺血性壞死的發(fā)生率，是急性動(dòng)脈缺血的常用治療方法[13]。然而CDT需要患者較長(zhǎng)時(shí)間臥床，且伴有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)。Mesh等[14]回顧性研究473例施行CDT患者，研究發(fā)現(xiàn)，11%的患者出現(xiàn)大出血，需要急性輸血，16%的患者出現(xiàn)少量出血，2例腦出血，1例死亡?？梢?jiàn)，對(duì)于是否可以將CDT更廣泛的推廣存在一定的爭(zhēng)議。

表3 兩組患者的術(shù)后評(píng)價(jià)效果比較結(jié)果（x±s）

機(jī)械性血栓清除術(shù)（PMT）是臨床應(yīng)用的另外一種治療方案，具有微創(chuàng)、療效快、溶栓劑耗量少、無(wú)溶栓潛在大出血等優(yōu)點(diǎn)[15,16]。并且，隨著AngioJet血栓抽吸裝置的引入，越來(lái)越多的PMT采用AngioJet來(lái)進(jìn)行清栓處理。本研究應(yīng)用AngioJet血栓抽吸裝置聯(lián)合CDT的手術(shù)方案，是考慮到并非所有動(dòng)脈血栓均適合用AngioJet血栓抽吸裝置處理。對(duì)于新鮮血栓，AngioJet血栓抽吸裝置具有明顯優(yōu)勢(shì)[17]，然而對(duì)于陳舊性血栓，仍需要聯(lián)合應(yīng)用CDT，才可達(dá)到良好的清栓效果。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)溶栓劑尿激酶的使用，AngioJet血栓抽吸裝置聯(lián)合CDT組要明顯少于傳統(tǒng)組，這一研究結(jié)果與宋進(jìn)華等[18]的研究結(jié)果相同?？梢?jiàn)，針對(duì)不同的下肢動(dòng)脈缺血的患者，應(yīng)用聯(lián)合方案可以將兩者的優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，在有效清除動(dòng)脈血栓的前提下，可以降低溶栓劑的消耗。在術(shù)后血栓清除率的比較中，聯(lián)合組Ⅲ級(jí)清除者36例，Ⅱ級(jí)清除者9例，Ⅰ級(jí)清除者1例；傳統(tǒng)組Ⅲ級(jí)清除者23例，Ⅱ級(jí)清除者12例，Ⅰ級(jí)清除患者5例；聯(lián)合組的血栓清除率要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的耐受情況評(píng)分比較也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。由此提示，聯(lián)合應(yīng)用方案在處理患者動(dòng)脈血栓堵塞方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，并且可以提高患者的舒適度，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

表4 兩組患者術(shù)后生化指標(biāo)比較結(jié)果（x±s）

表5 兩組患者術(shù)后隨訪(fǎng)通暢率的比較結(jié)果（x±s）

術(shù)后血細(xì)胞和腎功能的評(píng)估中，聯(lián)合應(yīng)用方案相比傳統(tǒng)方案也具有一定優(yōu)勢(shì)。在A(yíng)ngioJet機(jī)械血栓抽吸裝置的抽吸中，調(diào)到噴射模式時(shí)，高速?lài)娚涞乃鲗?duì)血管中的紅細(xì)胞造成一定的破壞，出現(xiàn)血管內(nèi)溶血[19,20]，不僅會(huì)降低術(shù)后患者血紅蛋白的含量，也會(huì)加重腎臟的損害。本研究中，聯(lián)合應(yīng)用方案相較于傳統(tǒng)方案，術(shù)后患者血紅蛋白的含量較高，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、尿素酶和肌酐等生化指標(biāo)較低，說(shuō)明聯(lián)合方案可以減少失血，減輕腎臟的損害。另外圍手術(shù)期大量水化補(bǔ)液及堿化尿液、有效利尿，也是對(duì)改善腎功能較為有效的方法。術(shù)后的隨訪(fǎng)中，聯(lián)合組術(shù)后1月血管通暢率為86.9%，而傳統(tǒng)組為75%，術(shù)后6月血管通暢率為82.6%，而傳統(tǒng)組為67.5%，可見(jiàn)在血管通暢率的比較方面，聯(lián)合應(yīng)用方案也具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

總之，AngioJet血栓抽吸裝置聯(lián)合CDT的聯(lián)合方案在急性下肢動(dòng)脈缺血中可迅速清除血栓、恢復(fù)血供，減少截肢率，提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。