陳燕銘 周鳳簫

（華東政法大學(xué)政治學(xué)與公共管理學(xué)院 上海 松江 201620）

1 問題的提出

改革開放40年以來，我國社會主義市場經(jīng)濟建設(shè)已經(jīng)取得了巨大成就，2017年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示國內(nèi)生產(chǎn)總值達827 121.7億元，全國財政收入超過17萬億元。經(jīng)濟與社會的繁榮進步必然催生民眾日益增加的公共服務(wù)需求，民眾需要更高質(zhì)量、更有效率的公共服務(wù)。

黨的十七大將提高公共服務(wù)水平和實現(xiàn)“公共服務(wù)均等化”確定為當(dāng)前我國公共服務(wù)體制改革的根本目標(biāo)。此后提升公共服務(wù)水平成為中國社會建設(shè)的一個重要主題。為積極應(yīng)對我國目前主要的健康問題和挑戰(zhàn)，2008年衛(wèi)生部提出“健康中國2020”戰(zhàn)略：到2020年，保持我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和保健水平在發(fā)展中國家前列，使東部地區(qū)的城鄉(xiāng)和中西部部分城鄉(xiāng)接近或達到中等發(fā)達國家的水平”。

此外，十九大報告中強調(diào)，“中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”，反映在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，改革開放40年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，醫(yī)療衛(wèi)生費用由1978年的110.21億元到2017年的52 598.28億元，衛(wèi)生人員由1978年的778.3萬人增加到2017年的1 174.9萬人，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的成果顯而易見。但是，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)總體發(fā)展的背后，由于分配不合理帶來的地方之間、城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療非均等化問題日漸突出。新時代，人民需要享受更加優(yōu)越、更加平等的醫(yī)療衛(wèi)生條件。

2 城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配中的 “國家自主性”

斯考切波(2007)最早重新解釋并定義“國家自主性”，他認為“作為一種對特定領(lǐng)土和人民主張其控制權(quán)的組織，國家可能會確立并追求一些并非僅僅是反映社會集團、階級或社團之需求或利益的目標(biāo)，這就是通常所說的國家自主性”。埃文斯(2009)認為，單純的國家自主性或只靠市場的力量都不能推動欠發(fā)達國家實現(xiàn)工業(yè)化轉(zhuǎn)型，只有國家在保持自主性的同時，與市場保持適當(dāng)程度的聯(lián)系，才能有效的推動國家的工業(yè)化轉(zhuǎn)型，他把國家與市場的這種適當(dāng)程度的結(jié)合稱之為“嵌入”，把這種類型的自主性稱之為“嵌入式自主性”。同時，他指出，“經(jīng)濟轉(zhuǎn)型與國家自主性密切相關(guān)，在推動經(jīng)濟轉(zhuǎn)型過程中，國家自主性主要體現(xiàn)在資本積累、資源分配、政治目標(biāo)的意識形態(tài)建構(gòu)等3個方面”。

促進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化是國家財政資源的再分配過程，在本文中，“國家自主性”是指在國家資源再分配過程中國家對于公共利益的維護，國家公共意志的貫徹，以及國家超越不同利益群體提升鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給水平、增進農(nóng)民公共福利的能力。

在現(xiàn)代政府管理理論中，政府不僅是公共利益的代表，也是自身利益的使者，不僅具有公利性的典型特征，也具有自利性的利益驅(qū)動。地方政府由官員個體構(gòu)成，在改革開放40年進程中，城市化率的硬性指標(biāo)與官員晉升緊密聯(lián)系，使得地方政府在分配財政資源時主動偏向投入少、回報快的項目，而公共服務(wù)項目投入高，且收益見效慢，對官員晉升無明顯效果，官員常常對其“視而不見”。

由于1978～1999年統(tǒng)計年鑒中科教文衛(wèi)支出合并為一項，故無法進行比較。現(xiàn)能找到官方統(tǒng)計最早的衛(wèi)生經(jīng)費支出數(shù)據(jù)為2000年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，整理分析數(shù)據(jù)可得，2000年地方支出合計為104 542 771億元，衛(wèi)生經(jīng)費支出4 823 944億元，占比僅為4.61%。占比最大的是浙江省，為6.32%；陜西省占比最低，為3.05%，其余省份大多在4%～6%?；窘ㄔO(shè)總支出為11 679 727億元，占地方總支出的11%?；窘ㄔO(shè)主要是指國民經(jīng)濟各部門為發(fā)展生產(chǎn)而進行的固定資產(chǎn)的擴大再生產(chǎn)，改善地方基礎(chǔ)設(shè)施有助于引進外資，提高地方經(jīng)濟實力，加快地方經(jīng)濟增長?；A(chǔ)設(shè)施的完善程度與城市化率、地方GDP掛鉤，是最容易測量的政績，與官員晉升緊密相連。地方政府官員處于財政分權(quán)和垂直政治集中的雙重激勵下，其政治行為被驅(qū)動的方向更多地是經(jīng)濟增長而不是收入的再分配與公共服務(wù)的提高。

因衛(wèi)生技術(shù)人員指標(biāo)通常被用來反映某一地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給水平和醫(yī)療衛(wèi)生資源分布狀況，故本文選取1980～2017年城市和農(nóng)村每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)據(jù)，整理得出圖1。

圖1 1980～2017年每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分布情況

從圖1中可清楚看到，城市、農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)自改革開放后呈上升趨勢；同時也可明顯看到兩者衛(wèi)生資源分布的差距，城市衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量明顯高于農(nóng)村地區(qū)。由此可初步得出，在社會主義建設(shè)中，在醫(yī)療衛(wèi)生資源分配上，國家缺乏應(yīng)有的自主性，意味著國家權(quán)力與各種特殊利益相結(jié)合，地方政府將大部分財政資源用于經(jīng)濟建設(shè)，忽視公共服務(wù)支出；地方官員以經(jīng)濟績效考核作為升職的主要任務(wù)，過度追求指標(biāo)，忽略民生問題；國家的政策導(dǎo)向過度向城市利益集團傾斜，1958年確定的戶籍管理制度把農(nóng)村人口控制在城市體制之外，城市居民可以享有“諸如住房、醫(yī)療、教育、托幼、養(yǎng)老等一系列排他性福利”，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民享有的公共服務(wù)存在巨大差異。

城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不均等的背后是不同群體表達和追求自己利益的能力失衡的結(jié)果，突出表現(xiàn)為城市利益集團與鄉(xiāng)村弱勢群體、自利性地方官員與公利性政府之間的利益表達失衡。如何保障鄉(xiāng)村弱勢群體的社會權(quán)利，轉(zhuǎn)變政府職能，加快形成服務(wù)型政府，從根本上解決利益關(guān)系失衡的問題，值得我們進一步思考。

3 對策研究

3.1 整合“國家能力”，提高我國國家自主性。以斯考切波、埃文斯等人為代表的回歸國家學(xué)派從一開始就把國家自主性和國家能力緊密聯(lián)系在一起，王紹光、胡鞍鋼(2006)兩位學(xué)者將“國家能力”定義為“國家將自己的意志、目標(biāo)轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實的能力，包括汲取能力、調(diào)控能力、合法化能力及強制能力”。目前我國的國家能力呈現(xiàn)出明顯的不均衡性特征：汲取財政資源的能力和強制能力比較強，但協(xié)調(diào)社會各方能力與監(jiān)管能力卻較弱。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是涉及民生的工程，只能由政府主導(dǎo)，促進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化勢必需要大量財政資金作為后盾。促進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，需防范地方政府濫用資金，需協(xié)調(diào)不同群體間的利益訴求。這就需加快轉(zhuǎn)變政府職能，打造服務(wù)型、責(zé)任型政府，提高國家自主性。

3.2 鼓勵社會參與，提高有效國家能力。社會組織是獨立于政府與市場之外的組織，是官方政治領(lǐng)域和市場經(jīng)濟領(lǐng)域之外的民間公共領(lǐng)域，包括行業(yè)協(xié)會、社區(qū)組織、利益團體、互助組織和興趣組織等。從這些分類來看，可以認為社會組織是貼近群眾的組織，更容易與一般民眾群體溝通，可以發(fā)揮政府不能起到的作用，從而獲取最真實有效的信息，更容易為民眾提供公共服務(wù)，了解民眾的所思所想。

3.3 鼓勵社會資本建立醫(yī)療機構(gòu)。為節(jié)約財政資金，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給水平，可有選擇地有針對性地將部分醫(yī)療服務(wù)外包給有條件的社會組織，有助于滿足人民群眾不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求，極大程度地提高鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，增加政府公信力。但目前，社會資本建立醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)環(huán)境尚不成熟，可納入醫(yī)保的非公立醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量少，且民眾信任度、接受度不高，使得其發(fā)揮的作用不大。

3.4 政府應(yīng)積極改善社會資本建立醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)環(huán)境，激發(fā)社會活力，發(fā)揮社會公民的積極性。為更好地促進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，應(yīng)鼓勵民眾、社會組織參與其中，保障民眾的知情權(quán)、表達權(quán)，發(fā)揮有效監(jiān)督作用，政府相關(guān)部門應(yīng)通過官方渠道公開城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給現(xiàn)狀，解答民眾疑問。