王 臣，董 影

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院放射科磁共振室，上海 200040)

腦梗死是老年群體常發(fā)疾病之一，給患者和家屬帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。目前，臨床上對于腦梗死的影像診斷主要是采用常規(guī)頭顱CT和磁共振，但是其很難將病灶和神經(jīng)纖維束的空間關(guān)系準(zhǔn)確地顯示出來，也很難將白質(zhì)數(shù)受損的范圍準(zhǔn)確地顯示出來[2]。磁共振彌散張量成像(DTI)及由此產(chǎn)生的彌散張量纖維束成像技術(shù)(DTT)能夠比較直觀地顯示梗死對皮質(zhì)脊髓束(cortico-spinal tract，CST)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的影響[3-4]，因此可以用來對腦梗死患者病情進(jìn)行評估，具有很高的臨床價(jià)值和意義。本研究旨在分析DTI聯(lián)合DTT對老年腦梗死患者疾病評估的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2016年12月至2017年12月收治的老年腦梗死患者45例，男24例，女21例；年齡61～72歲，平均(66.1±5.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者都是初次發(fā)??；(2)患者入院時(shí)病程在5 d以內(nèi)；(3)患者大腦單側(cè)發(fā)??；(4)患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(5)患者及其家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)大腦發(fā)病患者；(2)患者依從性較差，或一般情況較差。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1DTT成像方法預(yù)測評估 采用Siemens Prisma 3.0T超導(dǎo)型MR儀，多通道頭頸聯(lián)合線圈，快速翻轉(zhuǎn)恢復(fù)(IR)序列及快速梯度回波(TFE)序列獲取常規(guī)T1WI、T2WI、T2/FLAIR軸位和矢狀位圖像。磁共振彌散張量成像采用平面回波成像序列，所有病例均行12個(gè)方向敏感梯度的擴(kuò)散權(quán)重采集，b=1 000 s/mm2，TR/TE 10 000/110 ms，激勵次數(shù)為1次，層厚6 mm，層數(shù)18，掃描時(shí)間160 s。將采集的數(shù)據(jù)傳輸至Philips工作站，使用Release2.6.3，F(xiàn)ibertrak軟件包，利用DTT，三維構(gòu)建患者CST圖形。根據(jù)CST與腦梗部位的相對位置(相鄰、部分穿過、穿過)，將患者預(yù)測為恢復(fù)組(相對位置為相鄰)、部分恢復(fù)組(相對位置為部分穿過)及癱瘓組(相對位置為穿過)。CST與梗死部位的位置關(guān)系，見圖1。

1.2.2美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)評分預(yù)測評估 入院時(shí)，使用NIHSS[6]對45例患者的臨床癥狀進(jìn)行評估，分值越大，表明患者的神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。根據(jù)患者評分不同，將患者進(jìn)行分組：<6分為恢復(fù)組、6～16分為部分恢復(fù)組、>16分為癱瘓組，然后對患者進(jìn)行病情預(yù)測評估。

1.2.3患者實(shí)際情況統(tǒng)計(jì) 對治療后患者進(jìn)行復(fù)查和追蹤隨訪，根據(jù)患者實(shí)際情況，由2名有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)師對患者的恢復(fù)情況進(jìn)行分析，對患者進(jìn)行臨床評估，將患者分為恢復(fù)組、部分恢復(fù)組和癱瘓組，并將評估結(jié)果作為實(shí)際值。

A：位置相鄰；B：CST部分穿過；C：CST完全穿過
圖1 CST與梗死部位的位置關(guān)系示意圖

1.2.4DTT成像預(yù)測及NIHSS評分預(yù)測與實(shí)際值比較 將兩組方法進(jìn)行評估的患者預(yù)期值與實(shí)際值進(jìn)行分析，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，比較預(yù)測值與實(shí)際值之間的關(guān)系。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，預(yù)測值和真實(shí)值比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1NIHSS評分分組預(yù)測值與實(shí)際值比較 采用NIHSS評分對患者預(yù)測分組：恢復(fù)組9例，部分恢復(fù)組15例，癱瘓組21例。治療后，恢復(fù)組中有4例符合預(yù)測，部分恢復(fù)組中有6例符合預(yù)測，癱瘓組有10例符合預(yù)測。每個(gè)分組的預(yù)測值和實(shí)際值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 NIHSS評分分組預(yù)測值與實(shí)際值比較(n)

2.2DTI聯(lián)合DTT分組預(yù)測值與實(shí)際值比較 根據(jù)DTI聯(lián)合DTT得到CST與腦梗部位的相對位置關(guān)系，將患者分為恢復(fù)組13例，部分恢復(fù)組17例，癱瘓組14例。治療后，恢復(fù)組中有12例符合預(yù)測，部分恢復(fù)組中有15例符合預(yù)測，癱瘓組有13例符合預(yù)測。通過檢驗(yàn)，每個(gè)分組的預(yù)測值和實(shí)際值比較，差異均無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 DTI聯(lián)合DTT分組預(yù)測值與實(shí)際值比較(n)

2.3兩類方法預(yù)測值與實(shí)際值的符合率比較 將兩類方法預(yù)測值與實(shí)際值的符合率進(jìn)行比較，通過檢驗(yàn)，兩類方法各分組間符合率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩類方法預(yù)測值與實(shí)際值的符合率比較[%(n/n)]

3 討 論

腦梗死是老年群體常見的一種疾病，它是由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)[7]。目前，臨床上普遍使用磁共振成像(MRI)對腦梗死患者的腦部進(jìn)行掃描，以獲取腦部圖像進(jìn)行病情的診斷分析[8]。DTI是一種以描述組織內(nèi)水分子擴(kuò)散方向?yàn)樘卣鞯男碌腗RI技術(shù)，DTT是在DTI的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，是目前唯一可無創(chuàng)在活體內(nèi)顯示CST三維結(jié)構(gòu)的技術(shù)，能直觀地反映CST的各方向異性變化[9-11]。DTI通過改變擴(kuò)散敏感梯度方向測量體素內(nèi)水分子在各個(gè)方向上的擴(kuò)散強(qiáng)度，在三維空間內(nèi)定量分析組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動，以參數(shù)值反映組織特征，不同參數(shù)成像從不同側(cè)面反映水分子的平均位移、分子位移差別及其主要方向[12]，DTT能清晰直觀地顯示腦內(nèi)CST走向及重要CST與鄰近病變的解剖關(guān)系[13]。有研究表明，CST與大腦梗死部位的相應(yīng)位置關(guān)系對患者的預(yù)后具有較大的影響，如果CST是完整無損的，沒有中斷或者部分中斷的改變，即CST與梗死部位的位置關(guān)系為相鄰，患者的預(yù)后情況比較樂觀[14]；而CST受損嚴(yán)重，即CST與梗死部位的位置關(guān)系為部分穿過或穿過，其臨床癥狀表現(xiàn)就較重，預(yù)后情況較差[15]。

在本研究中，采用了兩種預(yù)測方式對患者的病情進(jìn)行評估。采用NIHSS進(jìn)行評估，其預(yù)測值與實(shí)際值具有較大差異(預(yù)測準(zhǔn)確率分別為44.44%、40.00%和47.62%)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；采用CST與梗死部位的位置關(guān)系進(jìn)行預(yù)測，其預(yù)測值與實(shí)際值之間比較接近(預(yù)測準(zhǔn)確率分別為：92.31%、88.24%和92.86%)，差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。將兩組預(yù)測值的準(zhǔn)確率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各分組間符合率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這表明采用CST與梗死部位的位置關(guān)系預(yù)測的方法相較于NIHSS評分可靠性更高。分析其原因，梗死部位隨著時(shí)間的延長而進(jìn)一步發(fā)展，如果CST與梗死部位的位置關(guān)系為相鄰，那么梗死部位的發(fā)展對于CST的影響就會很小甚至沒有影響，患者的預(yù)后就比較樂觀，倘若二者之間的關(guān)系為部分穿過或者穿過，梗死部位的發(fā)展會破壞CST的完整性，患者的預(yù)后就不樂觀。NIHSS評分是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)而做出的判斷，并未對患者的腦梗死部位進(jìn)行分析判定，而梗死部位隨著時(shí)間進(jìn)一步的發(fā)展，勢必會導(dǎo)致患者出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。而采用DTI和DTT進(jìn)行預(yù)測，能夠得到CST與梗死部位的位置關(guān)系圖像，進(jìn)而確定二者之間的關(guān)系，因此能夠比較準(zhǔn)確地對患者疾病進(jìn)行評估。

綜上，DTI及DTT新技術(shù)的出現(xiàn)為臨床治療提供影像學(xué)診斷依據(jù)，且DTT能在活體顯示CST走向的成像，并對患者無創(chuàng)。因此，采用DTI聯(lián)合DTT在對老年腦梗死患者的疾病評估具有比較高的臨床價(jià)值。