黎麗群，謝 勝，陳明冰，李建鋒，龔瀟坤，譚金晶

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃科， 南寧 530023；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院辦，南寧 530023)

胃食管反流病(GERD)是指胃內(nèi)容物反流至食管，導(dǎo)致食管黏膜破裂、糜爛而引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病[1]。目前本病的發(fā)病率呈逐年上升，易合并焦慮抑郁、睡眠障礙等疾病，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量[2-4]。本病臨床上主要使用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、H2受體阻斷劑(H2RA)、促動力藥等治療，但停藥后易復(fù)發(fā)，難治性GERD需長期維持用藥，不僅加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，而且使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性心理[5]。近年來，中醫(yī)外治法治療GERD逐顯優(yōu)勢，療效滿意[6]，逐漸成為治療GERD的研究熱點。臨床上常用的中醫(yī)外治法近20種，但大部分研究是單種外治法與西藥對照的雙臂研究，不同外治法之間的對照研究甚少，故缺乏不同外治法的療效比較。由于目前尚無循證依據(jù)，這讓臨床工作者在眾多外治法中難以選擇。為對不同中醫(yī)外治法治療GERD的臨床療效進行比較，為臨床提供循證依據(jù)，本文采用網(wǎng)狀Meta分析的方法探討不同中醫(yī)外治法治療GERD的臨床療效。

1 資料與方法

1.1檢索策略 計算機檢索EMbase、PubMed、The Cochrane Library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普信息資源系統(tǒng)(VIP)及萬方數(shù)據(jù)庫，查找有關(guān)中醫(yī)外治法治療GERD的臨床隨機試驗，檢索時間從各個數(shù)據(jù)庫建庫至2019年5月1日，同時在廣西中醫(yī)藥大學(xué)圖書館進行手工檢索。中文檢索詞包括:針灸、針刺、電針、溫針灸、火針、耳針、頭針、體針、腹針、指針、耳穴、整脊、推拿、按摩、手法、推法、磨法、撥法、按法、揉法、滾法、點壓法、拔罐、火罐、氣罐、留罐、走罐、閃罐、灸、長蛇灸、熱敏灸、隔物灸、貼敷、蠟療、導(dǎo)引、氣功、穴位注射、埋線、注線法、五音療法、胃食管反流病、反流性食管炎、反流性疾病、燒心、反酸；英文檢索詞包括:acupuncture，electric-acupuncture，moxibustion，acupoint，massage，finger acupiont，complementary therapies，auricular acupuncture，cupping，point application therapy，guided therapy，Qigong therapy，catgut embedding therapy，auriculotherapy，gastroesophageal reflux disease，reflux esophagitis。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行檢索，語言僅限中英文。

1.2方法

1.2.1文獻納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對象為確診的GERD患者，有明確的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，無種族、年齡、性別、職業(yè)、病程等限制；(2)研究類型為臨床隨機對照試驗(randomized controlled trail，RCT)；(3)干預(yù)措施:觀察組干預(yù)措施為單純用中醫(yī)外治法；對照組干預(yù)措施為使用中醫(yī)外治法或奧美拉唑。所有研究無使用材料、治療部位、療程限制。外治法包括:針灸、針刺、電針、溫針灸、火針、耳針、腹針、體針、指針、整脊、推拿、按摩、拔罐、灸法、腹針、體針、貼敷、導(dǎo)引、氣功、穴位注射、埋線、蠟療。(4)結(jié)局指標(biāo):臨床療效總有效率、反流病診斷問卷(RDQ)評分、復(fù)發(fā)率。

1.2.2文獻排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)發(fā)表的文獻；(2)數(shù)據(jù)有誤，無法與原作者取得聯(lián)系確認的文獻；(3)干預(yù)措施為外治法聯(lián)合中藥及西藥治療的研究；(4)患者合并腫瘤、心臟疾病等其他嚴重疾病的研究。

1.2.3文獻篩選和資料提取 根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，由3名研究員獨立進行文獻篩選，并提取資料，最后交叉核對。若有分歧，則通過所有研究員討論解決，或咨詢專家，協(xié)助解決。資料提取內(nèi)容包括:研究題目、第一作者姓名、發(fā)表年份、各組干預(yù)措施、各組樣本量、年齡、性別、病程、療程及結(jié)局指標(biāo)等。

1.2.4納入研究的偏倚風(fēng)險評價 由2名研究者按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險評估工具對納入研究進行評價[7]，評價內(nèi)容包括:隨機方法、盲法、分配隱藏、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果及其他偏倚。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用Stata13.0繪制網(wǎng)絡(luò)圖，用Review manager 5.3繪制風(fēng)險偏倚圖，并進行傳統(tǒng)Meta分析。采用Gemtc 14.3軟件進行網(wǎng)狀Meta分析。計數(shù)資料采用比值比(OR)表示，計量資料采用均數(shù)差(MD)表示，區(qū)間估計采用95%CI，以95%CI值不包括1或P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用點分法模型進行非一致性檢驗，若P>0.05，采用一致性模型進行分析；否則，采用非一致性型進行分析。潛在的標(biāo)尺縮減參數(shù)(PSRF)反映收斂性，當(dāng)PSRF接近1，或者等于1，說明收斂效能良好，模型分析的結(jié)論可信度高。

2 結(jié) 果

2.1文獻檢索結(jié)果 初檢共獲得相關(guān)文獻750篇，經(jīng)過逐層篩選，最終納入16項隨機研究[8-24]，均為中文文獻。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2納入研究的基本特征 納入16項研究[8-24]，均為中文文獻，均為兩臂研究，共1 262例GERD患者。干預(yù)措施包括:熱敏灸、埋線、針刺、火針、針灸+整脊、貼敷、溫針灸，共7種中醫(yī)外治法。納入研究的基本特征見表1。

2.3納入研究偏倚風(fēng)險評價 6項研究[9，11，16，17，23，24]使用了正確的隨機方法分組，所有研究未說明分配隱藏、盲法及其他偏倚風(fēng)險，只有2項研究[11，24]進行了結(jié)果數(shù)據(jù)完整性說明，所有研究未進行是否存在選擇性報道結(jié)果及其他偏倚來源說明。偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見圖2。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入研究基本特征

—:無數(shù)據(jù)

圖2 納入研究風(fēng)險評估結(jié)果

2.4傳統(tǒng)Meta分析 對不同的干預(yù)措施進行了直接配對比較發(fā)現(xiàn):(1)就總有效率而言，埋線、針刺、貼敷與奧美拉唑相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其余配對比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；(2)就復(fù)發(fā)率而言，針刺、埋線與奧美拉唑相比，針刺+整脊與針刺相比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；(3)就RDQ評分而言，火針與針刺比較、針刺與奧美拉唑比較、針刺+整脊與針刺比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，針刺與溫針灸比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2、3。

2.5網(wǎng)狀Meta分析

2.5.1納入研究干預(yù)措施網(wǎng)狀關(guān)系圖 納入研究網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖見圖3，圖中圓點的大小代表樣本量，線條的粗細代表研究數(shù)量。

表2 總有效率及復(fù)發(fā)率的傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果

NA:無法獲得；a:差異有統(tǒng)計學(xué)意義

表3 RDQ評分傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果

NA:無法獲得；a:差異有統(tǒng)計學(xué)意義

A:總有效率干預(yù)措施;B:RDQ評分干預(yù)措施;C:復(fù)發(fā)率干預(yù)措施
圖3納入研究干預(yù)措施網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖

2.5.2非一致性檢驗及收斂性參數(shù) 結(jié)局指標(biāo)為總有效率的干預(yù)措施共形成1個閉合環(huán)，采用節(jié)點分布進行閉合環(huán)的直接比較與間接比較證據(jù)是否為一致性，RDQ評分及復(fù)發(fā)率的各干預(yù)措施之間不存在閉合環(huán)，故不做一致性檢驗。點分法模型下檢驗結(jié)果提示所有P>0.05，提示直接比較與間接比較一致性好。在一致性模型下，總有效率的PSRF參數(shù)均為1，表明收斂性良好。

2.5.3一致性模型下網(wǎng)狀Meta分析 采用一致性模型進行網(wǎng)狀Meta分析，結(jié)果顯示:(1)在總有效率方面，火針、針刺、針刺整脊、埋線及溫針灸與奧美拉唑比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，其余干預(yù)措施兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；(2)在復(fù)發(fā)率方面，針刺+整脊與奧美拉唑比較，埋線、針刺與奧美拉唑相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，其余干預(yù)措施兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；(3)在RDQ評分方面，火針與針刺相比，火針與溫針灸相比，火針、針刺+整脊、溫針灸與奧美拉唑相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，其余干預(yù)措施兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4、5。

表4 不同干預(yù)措施治療GERD的總有效率及復(fù)發(fā)率的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果[OR(95%CI)]

NA:無比較；表格內(nèi)為兩種干預(yù)對比的OR值(數(shù)據(jù)所在列對應(yīng)的療法比數(shù)據(jù)所在行對應(yīng)的療法)和95%CI，a:差異有統(tǒng)計學(xué)意義；左下方為總有效率的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果，OR>1表示數(shù)據(jù)所在列干預(yù)措施的療效優(yōu)于所在行干預(yù)措施的療效；右上方為復(fù)發(fā)率的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果，OR>1表示數(shù)據(jù)所在行干預(yù)措施的復(fù)發(fā)率低于所在列干預(yù)措施復(fù)發(fā)率

表5 不同干預(yù)措施降低GERD患者的RDQ評分網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果[SMD(95%CI)]

表格內(nèi)為兩種干預(yù)對比的SMD值(數(shù)據(jù)所在列對應(yīng)的療法比數(shù)據(jù)所在行對應(yīng)的療法)和95%CI，a:P<0.05；SMD<1表示數(shù)據(jù)所在列的干預(yù)措施比所在行的干預(yù)措施更能降低RDQ評分值

表6 不同中醫(yī)外治法治療GERD總有效率、RDQ評分及復(fù)發(fā)率的排序概率

2.5.4網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果排序 不同中醫(yī)外治法治療GERD的概率排序結(jié)果顯示，就總有效率而言，概率排序依次為:針刺+整脊>溫針灸>火針>針刺>貼敷>熱敏灸>埋線>奧美拉唑；就RDQ評分而言，概率排序依次為:奧美拉唑>針刺>溫針灸>針刺+整脊>火針；就復(fù)發(fā)率而言，概率排序依次為:奧美拉唑>埋線>針刺>針刺+整脊，見表6。

2.5.5納入研究發(fā)表偏倚性分析 漏斗圖顯示所有研究分布于中線兩側(cè)，但分布稍欠對稱，表明存在一定的發(fā)表偏倚性及小樣本效應(yīng)，見圖4。

圖4 漏斗圖

3 討 論

GERD治療西醫(yī)以抑酸、促動力治療為主，但總體有效率較低，停藥后易復(fù)發(fā)[25]。PPI抑酸藥雖然被推薦為治療GERD的一線用藥，但可引起骨折、腸道菌群失調(diào)等不良反應(yīng)發(fā)生[26-27]。目前研究報道，外治法治療胃食管反流病更具優(yōu)勢，與PPI等西藥相比，針灸具有臨床療效更佳、復(fù)發(fā)率更低及安全性更高，同時還可以改善患者的生活質(zhì)量等優(yōu)點[28-29]。另有研究報道，中醫(yī)外治法不僅可改善任督二脈經(jīng)氣交會失衡，改善胃的生理活動及食管下括約肌壓力，減少酸反流，而且對GERD并發(fā)癥焦慮、睡眠障礙亦具有良好效果[30-32]。臨床上用于治療GERD的外治法種類眾多，但缺乏不同外治法之間的比較。

本研究對7種中醫(yī)外治法治療GERD的療效進行網(wǎng)狀Meta分析，排序結(jié)果顯示在提高GERD臨床療效方面，針刺+整脊療效最顯著，其次為溫針灸，外治法的臨床療效均優(yōu)于西藥奧美拉唑，結(jié)果與朱佳杰等[29]報道的傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果相符。RDQ評分是以臨床癥狀進行評分，分值與反流性食管炎嚴重程度呈正相關(guān)[32]，即分值越大，癥狀越嚴重。治療前后RDQ評分差值越小，表明療效越好。因此，在降低RDQ評分方面，火針療效更為顯著，其次為針刺+整脊，針刺對降低RDQ評分的療效最差；在復(fù)發(fā)率方面，埋線復(fù)發(fā)率最高，針刺+整脊的復(fù)發(fā)率最低。

盡管本網(wǎng)狀Meta分析中納入的研究一致性及收斂性良好，但由于納入研究間的研究人員、刺激強度、手法、療程、結(jié)局指標(biāo)測量方法、時間間隔等不盡相同，且同一個研究中在辨證取穴方面也存在差異，這些因素可導(dǎo)致潛在的非一致性可能。另外，本研究納入的文獻研究質(zhì)量偏低，存在明顯方法學(xué)缺陷。所有研究未說明分配隱藏、盲法及其他偏倚風(fēng)險，且研究均未進行注冊，所有納入研究均為中文，存在一定的發(fā)表偏倚可能，可能對本研究結(jié)果及證據(jù)級別造成一定影響，使證據(jù)強度降低，從而使結(jié)論的可靠程度降低。為了增加證據(jù)強度，今后應(yīng)開展多中心、大樣本的中醫(yī)外治法治療GERD臨床試驗，試驗應(yīng)嚴格按照隨機對照試驗的方法實施，并進行經(jīng)濟學(xué)評價。

綜上所述，針刺+整脊治療GERD臨床療效較好，復(fù)發(fā)率低。但由于本研究納入研究數(shù)量少，樣本量小，文獻研究質(zhì)量偏低，偏倚風(fēng)險較高，故應(yīng)謹慎看待排序結(jié)果，綜合考慮后可作出臨床推薦意見。