段智峰，唐 靜，熊春風(fēng)，吳競生，吳文波

(江西省兒童醫(yī)院泌尿外科，南昌 330006)

尿道下裂是小兒常見的外生殖器畸形，發(fā)病率受環(huán)境因素、內(nèi)分泌因素及基因表達(dá)異常的影響[1]。PIERIK等[2]研究發(fā)現(xiàn)，尿道下裂的發(fā)生與工業(yè)化程度和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相關(guān)，城市的發(fā)病率高于農(nóng)村。吳艷喬等[3]亦發(fā)現(xiàn)，隨著我國城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速，尿道下裂的發(fā)生呈現(xiàn)出明顯增加的趨勢。手術(shù)是治療尿道下裂的唯一方法，尿道板縱切卷管(tubularized incised plate，TIP)術(shù)式由SNODGRASS[4]于1994年報道。該術(shù)式設(shè)計巧妙、操作簡單，且尿道板血運(yùn)豐富、組織彈性好、易于成形尿道，這些特點使得該術(shù)式在國內(nèi)外逐漸得以推廣[5]。但尿瘺是TIP術(shù)式必須面對的一個問題，BABA等[6]認(rèn)為新成形尿道缺少筋膜組織覆蓋是TIP術(shù)式術(shù)后出現(xiàn)尿瘺的主要原因。作者發(fā)現(xiàn)采用TIP術(shù)式的患兒，尿瘺多發(fā)生于冠狀溝與陰莖體交界處，根據(jù)文獻(xiàn)資料并結(jié)合經(jīng)驗，本研究采用龜頭下筋膜覆蓋成形尿道，使得尿瘺的發(fā)生減少，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年3月至2018年3月本院采用TIP術(shù)式的127例尿道下裂患兒，納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡2～6歲，男性患兒；(2)Ⅰ度(冠狀溝型)、Ⅱ度(陰莖體型)尿道下裂；(3)輕度陰莖下彎(<15°)，不需離斷尿道板就能矯正陰莖下彎；(4)未同時進(jìn)行隱睪、腹股溝斜疝、鞘膜積液等手術(shù)。將患兒分為兩組，A組:62例，年齡2～6歲，平均(3.2±0.2)歲；Ⅰ度(冠狀溝型)32例，Ⅱ度(陰莖體型)30例；輕度陰莖下彎(<15°)，未合并隱睪、腹股溝斜疝、鞘膜積液等畸形，采用龜頭下筋膜覆蓋成形尿道手術(shù)方法。B組:65例，年齡2～7歲，平均(3.3±0.4)歲；Ⅰ度(冠狀溝型)34例，Ⅱ度(陰莖體型)31例；輕度陰莖下彎(<15°)，未合并隱睪、腹股溝斜疝、鞘膜積液等畸形，未采用筋膜覆蓋成形尿道。兩組年齡、分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究嚴(yán)格遵守醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的原則。

1.2方法

1.2.1A組手術(shù)方法 A組患兒均為Ⅰ、Ⅱ度尿道下裂，輕度陰莖下彎(<15°)，不需離斷尿道板就能矯正陰莖下彎，適合行TIP術(shù)式。術(shù)前禁食6 h，開塞露通便1次；采用骶管麻醉外加基礎(chǔ)麻醉，患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾；龜頭縫牽引線，沿尿道板兩側(cè)切開皮膚，并繞過尿道外口，形成U形切口，于尿道板中間縱向切開至白膜，繞管縫合形成新尿道；距冠狀溝0.5 cm處環(huán)行切開陰莖皮膚，脫套至陰莖根部，盡量切除腹側(cè)纖維索帶，充分伸直陰莖；分離陰莖頭兩翼，成形尿道外口并縫合一半龜頭，于背側(cè)12點處縱行切開陰莖皮膚并繞至腹側(cè)，將兩側(cè)淺筋膜游離并連接(圖1A)，將筋膜上部覆蓋龜頭下方尿道并固定(圖1B)，筋膜下部覆蓋陰莖體部尿道并與白膜固定，縫合龜頭；裁剪縫合陰莖皮膚，放置雙腔導(dǎo)尿管引流尿液。

1.2.2B組手術(shù)方法 B患兒均為Ⅰ、Ⅱ度尿道下裂，輕度陰莖下彎(<15°)，不需離斷尿道板就能矯正陰莖下彎，適合行TIP術(shù)式。術(shù)前禁食6 h，開塞露通便1次；采用骶管麻醉外加基礎(chǔ)麻醉，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾；龜頭縫牽引線，沿尿道板兩側(cè)切開皮膚，并繞過尿道外口，形成U形切口，于尿道板中間縱向切開至白膜，繞管縫合形成新尿道；距冠狀溝0.5 cm處環(huán)行切開陰莖皮膚，脫套至陰莖根部，盡量切除腹側(cè)纖維索帶，充分伸直陰莖；分離陰莖頭兩翼，成形尿道外口并縫合龜頭，裁剪縫合陰莖皮膚，放置雙腔導(dǎo)尿管引流尿液。

1.2.3術(shù)后治療 術(shù)后用抗菌藥物預(yù)防感染，術(shù)后10～12 d拔除導(dǎo)尿管，觀察排尿情況3個月。

1.2.4觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間、術(shù)后切口感染的情況、術(shù)后發(fā)生尿瘺的情況。

2 結(jié) 果

兩組患兒的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組患兒術(shù)后發(fā)生切口感染2例，B組3例，兩組切口感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組患兒術(shù)后出現(xiàn)尿瘺5例，B組19例，兩組尿瘺發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

A:兩側(cè)淺筋膜游離并連接；B:筋膜上部覆蓋龜頭下方尿道
圖1龜頭下筋膜覆蓋手術(shù)

表1 兩組患兒術(shù)中及術(shù)后情況比較

3 討 論

尿道下裂是小兒泌尿系統(tǒng)常見的畸形，國外活產(chǎn)男性嬰兒發(fā)病率為1/300～1/200[7]。在孕8～14周，男性尿道皺褶在睪酮及其下游產(chǎn)物的作用下，沿著生殖結(jié)節(jié)腹側(cè)壁由近端向遠(yuǎn)端融合[8]。這一過程任何環(huán)節(jié)受到干擾均可導(dǎo)致尿道發(fā)育及開口異常，形成尿道下裂，由于個體受到干擾的時間與程度不一，從而形成尿道下裂的各種類型。

手術(shù)是矯正尿道下裂的唯一選擇。由于外生殖器發(fā)育的個體差異，導(dǎo)致龜頭形狀、尿道口位置、包皮分布情況、尿道板發(fā)育情況、陰囊發(fā)育情況都不相同，使得手術(shù)方法多種多樣，已發(fā)表的手術(shù)方式有300多種，至今尚無一種適用于各種尿道下裂的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。對于無明顯陰莖下彎，尿道開口位于冠狀溝、陰莖體部的尿道下裂，TIP術(shù)式具有手術(shù)時間短、陰莖頭和尿道口更加美觀的特點[9]，現(xiàn)在臨床中廣泛使用。作者對TIP術(shù)式的選擇要求是:(1)Ⅰ度(冠狀溝型)、Ⅱ度(陰莖體型)尿道下裂；(2)輕度陰莖下彎(<15°)，不需離斷尿道板就能矯正陰莖下彎。對于陰莖彎曲較明顯，需要橫斷尿道板伸直陰莖的陰莖體部尿道下裂，多采用Duckett術(shù)式。對于陰莖陰囊交界處尿道下裂，陰囊發(fā)育較好者，陰囊縱隔皮瓣尿道成形術(shù)由于成形尿道血運(yùn)豐富，不易壞死，手術(shù)成功率高的特點，得到廣泛運(yùn)用[10]。

尿瘺是尿道下裂常見的并發(fā)癥，即使技術(shù)熟練者尿瘺發(fā)生率也有5%～10%[10]。有研究曾報道，北京兒童醫(yī)院Duckett術(shù)式尿瘺的發(fā)生率約為13.44%[11]。尿瘺發(fā)生的原因與第1次手術(shù)的術(shù)式、縫線的類型、術(shù)中縫合張力的大小、顯微器械的使用有關(guān)[12]；尿道狹窄使尿液引流不暢，導(dǎo)致成形尿道張力升高及尿道表面筋膜覆蓋的層次少也是尿瘺的原因[13]。為了減少尿瘺的發(fā)生，作者采取了很多方法:手術(shù)全部采用6-0可吸收縫線，用筋膜覆蓋成形尿道，尿道外口盡可能做成裂隙狀以減輕尿道壓力，在縫合尿道時使用放大鏡以做到精確縫合。吳榮德等[14]用血管蒂筋膜覆蓋成形尿道顯著降低了Duckett術(shù)式尿瘺的發(fā)生率。SUNAY等[15]發(fā)現(xiàn)，冠狀溝處瘺口采用簡單的修補(bǔ)容易復(fù)發(fā),采用皮瓣修補(bǔ)可提高修補(bǔ)成功率。作者在實踐中發(fā)現(xiàn)，采用TIP術(shù)式的患者，尿瘺多發(fā)生于冠狀溝與陰莖交界處。冠狀溝與陰莖交界處皮膚薄，缺少筋膜覆蓋，容易發(fā)生尿瘺，甚至尿瘺修補(bǔ)亦有一定困難。采用龜頭下筋膜覆蓋法，使得尿道覆蓋層次增多，尤其是冠狀溝與陰莖交界處有足夠的筋膜覆蓋，對抗切口張力強(qiáng)，使得尿瘺的發(fā)生率降低。B組由于尿道無筋膜覆蓋，冠狀溝與陰莖交界處層次少，對抗切口張力弱，容易發(fā)生尿瘺，尿瘺發(fā)生率與采用龜頭下筋膜覆蓋患兒比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這也證實了筋膜覆蓋對減少尿瘺的發(fā)生具有重要的作用。即使發(fā)生尿瘺，尿瘺修補(bǔ)后局部有足夠的筋膜覆蓋，尿瘺修補(bǔ)的成功率大大增加。本組的5例尿瘺患兒，均是一次修補(bǔ)成功。

綜上所述，龜頭下筋膜覆蓋尿道在TIP術(shù)式中能明顯降低尿瘺的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。