葉劍鵬

【摘要】 目的：觀察肝葉切除+T管引流術(shù)、膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果。方法：選擇2015年1月-2016年1月筆者所在醫(yī)院接診的131例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)式不同將患者分為A組（65例）和B組（66例）。A組采用肝葉切除+T管引流術(shù)，B組采用膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。所有患者術(shù)后定期復(fù)查，隨訪至術(shù)后2年。對(duì)比兩組近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況、手術(shù)前后肝功能水平。結(jié)果：A組術(shù)后結(jié)石殘留、切口感染、膽漏、腹腔出血發(fā)生率分別為18.46%、3.08%、6.15%、1.54%，B組術(shù)后結(jié)石殘留、切口感染、膽漏、腹腔出血發(fā)生率分別為19.70%、4.55%、4.55%、3.03%，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后TBIL、ALT、AST水平均明顯降低（P<0.05），且A組治療后TBIL、ALT、AST水平均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后均獲得2年隨訪，A組結(jié)石復(fù)發(fā)、吻合口狹窄、膽管炎發(fā)生率分別為3.08%、1.54%、1.54%，均明顯低于B組的13.64%、12.12%、10.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：肝葉切除+T管引流術(shù)能降低結(jié)石復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，可顯著改善患者肝功能。

【關(guān)鍵詞】 肝葉切除; T管引流術(shù); 膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù); 肝內(nèi)膽管結(jié)石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.26.004 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）26-000-03

Clinical Comparison of Hepatectomy and T-tube Drainage with Choledochal Jejunum Roux-en-Y Anastomosis for Intrahepatic Bile Duct Stones/YE Jianpeng.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（26）：-11

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of hepatectomy and T-tube drainage，and choledochal jejunum Roux-en-Y anastomosis for intrahepatic bile duct stones.Method：A total of 131 patients with intrahepatic bile duct stones admitted in our hospital from January 2015 to January 2016 were selected as research objects.They were divided into group A（65 cases） and group B（66 cases） according to different surgical methods.Group A underwent hepatectomy and T-tube drainage，and group B underwent choledochal jejunum Roux-en-Y anastomosis.All patients were reviewed regularly after surgery and followed up for 2 years.The incidence of short-term and long-term complications and the liver function before and after surgery were compared between the two groups.Result：The incidence of postoperative residual stone，incision infection，bile leakage and abdominal bleeding after surgery was 18.46%，3.08%，6.15% and 1.54% in group A，and 19.70%，4.55%，4.55% and 3.03% in group B，respectively.There was no statistical difference between the two groups（P>0.05）.The levels of TBIL，ALT and AST were significantly decreased after treatment in both groups（P<0.05），and the levels of TBIL，ALT and AST in group A were lower than those in group B，the differences were statistically significant（P<0.05）.Both groups were followed up for 2 years after surgery.The incidence of stone recurrence，anastomotic stenosis，and cholangitis in group A were 3.08%，1.54% and 1.54%，respectively，which were significantly lower than 13.64%，12.12% and 10.61% in group B，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Hepatectomy and T-tube drainage can reduce the incidence of stone recurrence and long-term complications，and significantly improve patients liver function.

【Key words】 Hepatectomy; T-tube drainage; Choledochal jejunum Roux-en-Y anastomosis; Intrahepatic bile duct stones

First-authors address：Zhangzhou Zhengxing Hospital，Zhangzhou 363000，China

肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國(guó)最常見膽道疾病，發(fā)病率約10%[1]，隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的不斷提高，肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率有下降趨勢(shì)，但是高發(fā)地區(qū)仍保持較高的發(fā)病率[2]。肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，發(fā)病早期無明顯癥狀，部分患者確診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)膽汁性肝硬化、膽管細(xì)胞癌，10%患者死于膽汁性肝硬化、膽管細(xì)胞癌、化膿性膽管炎，因此肝內(nèi)膽管的早期診治是提高臨床治療水平的關(guān)鍵。外科手術(shù)治療是肝內(nèi)膽管主要治療方法，肝葉切除+T管引流術(shù)、膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是治療肝內(nèi)膽管的主要術(shù)式，各有優(yōu)缺點(diǎn)，本研究通過對(duì)比兩種術(shù)式治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果，探討適合肝內(nèi)膽管手術(shù)治療的理想術(shù)式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2016年1月筆者所在醫(yī)院接診的131例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者。所有患者均知曉本研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書，術(shù)前告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)表示理解，簽署手術(shù)治療同意書。本研究已經(jīng)獲得筆者所在醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)術(shù)式不同將患者分為兩組，A組65例，采用肝葉切除+T管引流術(shù)，B組66例，采用膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。兩組性別、年齡、肝功能分級(jí)、結(jié)石部位、膽管狹窄程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見表1。

1.2 方法

A組：采用肝葉切除+T管引流術(shù)，患者仰臥，氣管插管全身麻醉，腹部作一“人”字形切口，逐層分離皮下組織，探查腹腔，暴露肝臟，分離肝臟周圍組織，穿以中號(hào)絲線直針在切除線外1.5 cm處做一排貫穿肝組織全層褥式縫合，切除結(jié)石病變肝組織，結(jié)扎切面較大血管和膽管，中號(hào)絲線做貫穿全組織間斷縫合，檢查無任何異常后留置T型引流管，逐層縫合包扎。

B組：采用膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，患者仰臥，氣管插管全身麻醉，開腹，牽拉肝臟，顯露肝十二指腸韌帶，剪開其上覆蓋腹膜，剖出閉鎖近側(cè)膽管，確認(rèn)膽總管，游離膽管下端，距十二指腸空腸曲10～15 cm處切斷空腸及空腸系膜。在空腸系膜第一級(jí)動(dòng)脈弓的兩支動(dòng)脈之間切斷，將空腸遠(yuǎn)端通過橫結(jié)腸系膜戳孔，提至肝門部，間斷縫合關(guān)閉空腸升支斷端。距空腸升支盲端5 cm處，吻合膽總管與空腸全層，連續(xù)間斷漿肌層縫合外層。距空腸升支40 cm處，吻合近端空腸與空腸升支，間斷固定橫結(jié)腸系膜裂孔與空腸升支，留置T型引流管，逐層縫合包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組術(shù)后結(jié)石殘留、切口感染、膽漏、腹腔出血、結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管炎等近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。（2）治療前后采用西門子ADVIA1800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組患者肝功能指標(biāo)（TBIL、ALT、AST）的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后TBIL、ALT、AST水平對(duì)比

兩組治療前TBIL、ALT、AST水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組TBIL、ALT、AST水平均顯著降低（P<0.05），且A組治療后TBIL、ALT、AST水平均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組結(jié)石排出及術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

A組術(shù)后復(fù)查，一次性排凈結(jié)石53例，結(jié)石殘留12例，殘留率為18.46%，B組一次性排除結(jié)石53例，結(jié)石殘留13例，結(jié)石殘留率為19.70%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者切口感染、膽漏、腹腔出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

兩組術(shù)后均獲得2年隨訪。A組出現(xiàn)膽漏2例（3.08%），經(jīng)B超復(fù)查證實(shí)肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)，吻合口狹窄1例（1.54%），膽管炎1例（1.54%），A組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生主要與膽道感染、膽汁排流不暢有關(guān)，由于肝內(nèi)膽管解剖結(jié)構(gòu)特殊，結(jié)石呈多發(fā)、散發(fā)、并發(fā)癥多樣化、病情復(fù)雜等特點(diǎn)，給臨床治療帶來較大困難。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療包括手術(shù)和非手術(shù)治療，非手術(shù)治療方法有經(jīng)皮穿肝內(nèi)視鏡取石、體外振波、鈥激光輔助碎石、藥物治療等，并發(fā)癥少、病死率低，但效果較差，殘石率和復(fù)發(fā)率較高，常需行多次治療，且存在誘發(fā)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的危險(xiǎn)[3-4]，給患者帶來巨大身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此對(duì)于有癥狀的肝內(nèi)膽管結(jié)石治療是積極手術(shù)治療[5]。

手術(shù)治療主要術(shù)式為肝切除術(shù)、膽管切開取石術(shù)-T管引流、術(shù)中膽道鏡取石、膽腸吻合術(shù)、肝移植術(shù)等。膽總管切開取石+T管引流術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，適應(yīng)于病程短、結(jié)石數(shù)量少，無膽管狹窄病例，術(shù)中切除膽囊，經(jīng)過膽總管取石，放置T管引流，可明顯改善膽汁淤積癥狀，改善肝功能，術(shù)后感染率低，部分患者可獲痊愈[6]。但是由于該術(shù)式適應(yīng)于由于危急病癥，不允許長(zhǎng)時(shí)間徹底手術(shù)方案，且殘石率、復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期效果欠理想，很少單獨(dú)應(yīng)用，一般作為肝切除手術(shù)輔助手術(shù)，可增加一次性結(jié)石排凈率。肝切除術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療效果被多數(shù)研究證實(shí)，能夠徹底去除結(jié)石、膽管狹窄及肝實(shí)質(zhì)，對(duì)局限型結(jié)石治療來說是理想的手術(shù)方式，肝葉切除范圍目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，最大限度處理病患膽管，保存正常膽管是目前提倡的手術(shù)方法，最大程度保留功能肝葉，以減少手術(shù)創(chuàng)傷[7-8]。膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是膽腸內(nèi)引流術(shù)，臨床應(yīng)用歷史較久，但該術(shù)式改變了膽汁排泄生理結(jié)構(gòu)，增加膽汁反流概率。馬魏[9]采用Roux-Y吻合術(shù)+皮下盲袢治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，治療優(yōu)良率達(dá)100%，并顯著減少再次手術(shù)機(jī)會(huì)，但是該術(shù)式對(duì)于肝門部以上結(jié)石合并膽管狹窄患者并不適應(yīng)，因此臨床選用此術(shù)式需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)于Oddi括約肌功能喪失患者可考慮此術(shù)式，且吻合直徑需大于2 cm，保證吻合口無張力，血供良好，膽管和腸壁層層縫合。

本研究A組患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯低于B組，分析原因，與肝葉切除加T管引流有效清除肝內(nèi)膽管病灶有關(guān)，也與術(shù)中有效保留Oddi括約肌功能有關(guān)[10]。膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)破壞膽道正常解剖結(jié)構(gòu)，失去了Oddi括約肌閥門作用，一旦腸道壓力增加，易造成反流性膽管炎，引起結(jié)石復(fù)發(fā)，肝葉切除+T管引流術(shù)保留Oddi括約肌功能，可防止膽汁反流，促進(jìn)膽汁正常排泄，降低結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。本研究A組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)TBIL、ALT、AST水平明顯低于B組，說明肝葉切除術(shù)+T管引流可明顯改善患者肝功能，分析原因，與術(shù)中切除病灶肝葉，清除病理改變肝組織，降低肝臟病理性炎癥反應(yīng)，促進(jìn)受損傷肝細(xì)胞恢復(fù)有關(guān)[13]。因此A組術(shù)后肝功能指標(biāo)均優(yōu)于B組。同時(shí)提示對(duì)于具有肝葉或肝段切除適應(yīng)證患者，切除病變肝葉效果更顯著[14-15]。

綜上，本研究通過對(duì)比肝葉切除+T管引流術(shù)、膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果，結(jié)果證實(shí)肝葉切除+T管引流術(shù)能降低結(jié)石復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，并可顯著改善患者肝功能水平，效果優(yōu)于膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

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（收稿日期：2019-04-19） （本文編輯：桑茹南）