王紅

作者單位：476600 河南永城，永煤集團(tuán)總醫(yī)院麻醉科

臂叢神經(jīng)阻滯廣泛應(yīng)用于上肢部位和肩部的手術(shù)，屬于區(qū)域阻滯麻醉的一種[1]。超聲影像技術(shù)引導(dǎo)下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯，具有操作簡(jiǎn)單便捷、動(dòng)態(tài)觀察局麻藥擴(kuò)散、實(shí)時(shí)調(diào)控穿刺針位置、目標(biāo)神經(jīng)定位準(zhǔn)確等特點(diǎn)，能明顯降低麻醉失敗率，促使麻醉效果得到改善，起效快，且安全性較高，已被廣泛應(yīng)用于臨床[2，3]。羅哌卡因與布比卡因均屬于局麻藥物，不會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)及心血管系統(tǒng)產(chǎn)生明顯毒性作用[4]。本研究對(duì)2016年8月～2018年9月我院收治的行擇期手部或前臂手術(shù)的100例患者分別采用布比卡因與羅哌卡因進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，分析其麻醉效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2016年8月～2018年9月我院收治的擇期手部或前臂手術(shù)患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①書(shū)面同意參與；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)I～Ⅱ級(jí)；③年齡18～60歲；④存在手術(shù)指征；⑤術(shù)前無(wú)用藥。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①穿刺部位有損傷感染；②術(shù)前采用肝素類(lèi)抗凝藥物進(jìn)行治療；③惡性腫瘤；④存在局麻藥物過(guò)敏史；⑤術(shù)前合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或外周神經(jīng)損傷；⑥凝血功能及肝腎功能異常。將患者隨機(jī)分為甲乙兩組，各50例，甲組中男39例，女 11例，年齡 18～58歲，平均（41.25±4.15）歲，其中手部手術(shù)15例，腕部手術(shù)12例，前臂手術(shù)10例，肘部手術(shù)13例，ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)28例；乙組中男36例，女14例，年齡17～59歲，平均（42.98±4.82）歲，其中手部手術(shù)13例，腕部手術(shù)13例，前臂手術(shù)12例，肘部手術(shù)12例，ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)29例。對(duì)比兩組基礎(chǔ)資料，具有可比性，P＞0.05。

1.2 方法術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，兩組患者入室后，常規(guī)開(kāi)放外周靜脈，給予面罩低流量吸氧，取平臥位，外展患臂90°，促使前臂處于仰位，呈軍禮狀，使用碘伏消毒腋窩處皮膚，對(duì)患者腋路臂叢神經(jīng)行高頻超聲掃描，探頭頻率為10～14MHz，采用超聲進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，采用“一針?biāo)狞c(diǎn)法”進(jìn)針，達(dá)到目標(biāo)神經(jīng)之后，若回抽無(wú)血，便將預(yù)定局麻用藥量注入目標(biāo)神經(jīng)組織周?chē)?，注藥過(guò)程中，要對(duì)針尖位置進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，以此來(lái)促使局麻藥物將神經(jīng)充分包繞，依次阻滯患者的肌皮神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)及橈神經(jīng)。甲組用生理鹽水將布比卡因稀釋為0.375%的濃度，藥物劑量按照0.4ml/kg的標(biāo)準(zhǔn)，乙組用生理鹽水將羅哌卡因稀釋為0.375%的濃度，藥物劑量按照0.4ml/kg的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)改良Bromage運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]：用藥30min后，若無(wú)麻痹，則為0級(jí)；若上肢無(wú)法抬起，則為Ⅰ級(jí)；若肘關(guān)節(jié)無(wú)法彎曲，則為Ⅱ級(jí)；若指關(guān)節(jié)無(wú)法彎曲，則為Ⅲ級(jí)。

感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯指標(biāo)[8]：包括感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及完全消退時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、產(chǎn)生時(shí)間及持續(xù)時(shí)間。

并發(fā)癥：包括惡心、頭痛、心率減慢及霍納綜合征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，改良Bromage運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)、并發(fā)癥發(fā)生情況相關(guān)數(shù)據(jù)均行χ2檢驗(yàn)，以n（%）表示，感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯指標(biāo)均行t檢驗(yàn)，以±s表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組改良Bromage運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)情況對(duì)比用藥30min后，甲組改良Bromage運(yùn)動(dòng)Ⅰ級(jí)患者構(gòu)成比低于乙組，Ⅲ級(jí)患者構(gòu)成比高于乙組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見(jiàn)表1。

2.2 兩組感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯指標(biāo)對(duì)比乙組運(yùn)動(dòng)阻滯產(chǎn)生時(shí)間長(zhǎng)于甲組，甲組運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間、感覺(jué)阻滯完全消退時(shí)間長(zhǎng)于乙組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見(jiàn)表2。

表1 兩組改良Bromage運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)情況對(duì)比[n（%）]

表2 兩組感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯指標(biāo)對(duì)比（±s，min）

表2 兩組感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯指標(biāo)對(duì)比（±s，min）

組別 運(yùn)動(dòng)阻滯 感覺(jué)阻滯起效時(shí)間 產(chǎn)生時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 起效時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 完全消退時(shí)間甲組（n=50） 6.05±0.68 12.26±14.02 265.98±38.63 4.15±0.85 308.56±35.26 468.59±50.86乙組（n=50） 6.08±0.78 19.98±2.62 201.56±20.15 4.20±0.93 306.10±35.27 352.36±35.28 t 0.5625 4.6258 8.6258 0.8562 0.5262 12.6258 P 0.7628 0.0000 0.0000 0.2578 0.4487 0.0000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比兩組惡心、頭痛、心率減慢及霍納綜合征發(fā)生率，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

近年來(lái)，外周神經(jīng)阻滯麻醉的滿(mǎn)意度隨著超聲影像技術(shù)在臨床工作中的廣泛應(yīng)用而逐步提高。研究顯示[9]，通過(guò)超聲高頻探頭能將臂叢聲像圖清楚地顯示出來(lái)，對(duì)針頭移動(dòng)過(guò)程進(jìn)行跟蹤，準(zhǔn)確引導(dǎo)穿刺針定位，在臨床麻醉過(guò)程中得到了廣泛應(yīng)用。在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下對(duì)穿刺針進(jìn)行引導(dǎo)，對(duì)相應(yīng)目標(biāo)神經(jīng)周?chē)M(jìn)行準(zhǔn)確穿刺后，能將神經(jīng)和血管損傷風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，同時(shí)還能清楚地觀察麻醉藥物注射擴(kuò)散過(guò)程[10]，可以對(duì)針尖位置進(jìn)行及時(shí)調(diào)整確保局麻藥準(zhǔn)確均勻地?cái)U(kuò)散到神經(jīng)周?chē)股窠?jīng)阻滯達(dá)到更加滿(mǎn)意的效果。

臨床為提高臂叢神經(jīng)阻滯的安全性通常選擇高效能、低毒性的局麻藥物。布比卡因是等量R型（右旋）異構(gòu)體和S型（左旋）異構(gòu)體的混合物，與羅哌卡因具有相似的應(yīng)用效能[11]。羅哌卡因?qū)儆谝环N酰胺類(lèi)局部麻醉藥物，麻醉作用維持時(shí)間長(zhǎng)，屬于一種單一型異構(gòu)體[12]。羅哌卡因與傳統(tǒng)的局麻藥物相比，對(duì)心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性明顯降低，并且能獲得較為理想的鎮(zhèn)痛效果，且能在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持。研究顯示[12]，低濃度羅哌卡因會(huì)存在明顯的感覺(jué)神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離現(xiàn)象，所以要將患者的具體手術(shù)需求及試劑情況作為依據(jù)，對(duì)羅哌卡因的應(yīng)用濃度進(jìn)行合理選擇，不僅要能確保手術(shù)需求得到充分滿(mǎn)足，同時(shí)還要確保能夠獲得理想的鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示，兩組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間相比，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），乙組運(yùn)動(dòng)阻滯產(chǎn)生時(shí)間長(zhǎng)于甲組，甲組運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間、感覺(jué)阻滯完全消退時(shí)間長(zhǎng)于乙組，布比卡因的鎮(zhèn)痛效果維持時(shí)間更長(zhǎng)。其次，用藥30min后，甲組改良Bromage運(yùn)動(dòng)Ⅰ級(jí)患者構(gòu)成比低于乙組，Ⅲ級(jí)患者構(gòu)成比高于乙組，提示與羅哌卡因相比，布比卡因的運(yùn)動(dòng)阻滯效果更加理想。兩組惡心、頭痛、心率減慢及霍納綜合征發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示這兩種局麻藥物的并發(fā)癥發(fā)生率均較低，安全性高。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下布比卡因與羅哌卡因在腋路臂叢神經(jīng)阻滯中均能產(chǎn)生良好的麻醉效果，兩種麻醉藥物存在各自?xún)?yōu)缺點(diǎn)，臨床要根據(jù)患者手術(shù)需求與實(shí)際情況對(duì)麻醉藥物進(jìn)行合理選擇。