肖燦 劉湘 郭小蘭 李偉 龍靚 雷海波

作者單位：411100 湖南省湘潭市中心醫(yī)院藥學(xué)部

抗菌藥物不合理使用和細(xì)菌耐藥是一個(gè)全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[1]。經(jīng)過3年衛(wèi)計(jì)委有關(guān)抗菌藥物的專項(xiàng)整治活動(dòng)，我院抗菌藥物應(yīng)用管理效果顯著。但近幾年隨著抗菌藥物管理工作的深度開展，逐漸發(fā)現(xiàn)一些問題，如臨床參與度不夠、專業(yè)人員能力有待進(jìn)一步提升、系統(tǒng)化信息管理仍有待加強(qiáng)等。2016年7月，為使抗菌藥物管理更加科學(xué)化、精細(xì)化，我院在湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中率先啟動(dòng)了AMS管理模式。

抗菌藥物科學(xué)化管理計(jì)劃（AMS）是對(duì)院內(nèi)抗菌藥物進(jìn)行科學(xué)化的“選、管、用”，起到提高臨床合理用藥、遏制細(xì)菌耐藥的作用，達(dá)到臨床治療與感染預(yù)防的最佳效果，同時(shí)可以降低醫(yī)療支出及節(jié)約醫(yī)療資源[2]。作為AMS管理團(tuán)隊(duì)三大技術(shù)支撐體系之一的臨床藥學(xué)，在AMS中如何改進(jìn)臨床藥師工作的運(yùn)行模式，進(jìn)一步降低醫(yī)院抗菌藥物使用率、提高抗菌藥物使用合理率、減少耐藥細(xì)菌產(chǎn)生，體現(xiàn)臨床藥師價(jià)值，是我院臨床藥學(xué)工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一。本研究對(duì)我院骨科2017年1～6月（干預(yù)前）和2017年7～12月（干預(yù)后）Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在了解AMS中臨床藥師進(jìn)行干預(yù)的有效性，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)AMS中臨床藥學(xué)運(yùn)行模式探討提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料根據(jù)創(chuàng)傷和外科手術(shù)的切口分類標(biāo)準(zhǔn)，選擇2017年1～6月（干預(yù)前，n=154）和2017年7～12月（干預(yù)后，n=176）在我院行骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者為研究對(duì)象，共計(jì)330例。干預(yù)前患者年齡23～49歲，平均（45.16±6.77）歲，平均體質(zhì)量（43.37±26.05）kg，手術(shù)時(shí)間（75.88±54.02）min；干預(yù)后患者年齡22～48歲，平均（46.83±6.59）歲，平均體質(zhì)量（42.81±25.10）kg，手術(shù)時(shí)間（344.62±76.64）min。2組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例篩選標(biāo)準(zhǔn)①所有患者均為骨科Ⅰ類切口，不包括骨折手術(shù)術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)者（因若無高危因素，該類手術(shù)原則上不使用抗菌藥物）；②所選病例均排除免疫功能低下、手術(shù)部位感染及術(shù)前合并其他部位急慢性感染（排除手術(shù)患者術(shù)前已有感染或懷疑有感染者已使用抗菌藥物）；③凡術(shù)后3d內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱（體溫高于38℃），切口感染（紅腫、壓痛、明顯滲濕或膿性分泌物）作為判斷切口感染標(biāo)準(zhǔn)；④創(chuàng)傷性的中樞發(fā)熱及生理性白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白升高不列入判斷感染的范圍。

1.3 AMS干預(yù)方法

1.3.1 信息支持搭建PASS臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)、Mcdex合理用藥信息支持系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院工作的信息化管理。

1.3.2 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)質(zhì)控部通過信息系統(tǒng)，對(duì)骨科圍術(shù)期抗菌藥物使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，由藥學(xué)部對(duì)其使用情況進(jìn)行合理性分析。

1.3.3 聯(lián)動(dòng)與干預(yù)臨床藥師結(jié)合在骨科查房、會(huì)診、信息監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的圍術(shù)期不合理用藥情況，與質(zhì)控部、微生物專家、院感專家、臨床醫(yī)師聯(lián)動(dòng)，找出具體問題并提出干預(yù)措施，提交藥事會(huì)議討論。臨床藥師通過定期進(jìn)行AMS會(huì)議交流、抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)等方式加強(qiáng)知識(shí)教育，并根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》內(nèi)容，針對(duì)在骨科進(jìn)行專項(xiàng)知識(shí)培訓(xùn)。

1.3.4 監(jiān)督與評(píng)價(jià)最終干預(yù)措施定期進(jìn)行再評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果提出進(jìn)一步改進(jìn)措施，并再次實(shí)施和評(píng)價(jià)。將抗菌藥物應(yīng)用的合理性納入到醫(yī)師的目標(biāo)考核中，由臨床藥師每月對(duì)病例進(jìn)行抽查與點(diǎn)評(píng)，監(jiān)測(cè)抗菌藥物的應(yīng)用狀態(tài)，進(jìn)行匯總上報(bào)考核部門。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)利用醫(yī)院PASS系統(tǒng)，收集患者個(gè)人信息、疾病診斷、手術(shù)類型與手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、切口類型、切口的愈合情況、圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)、抗菌藥物種類、抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)與療程、抗菌藥物聯(lián)用情況、住院總費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用等。參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》評(píng)價(jià)抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用情況，在干預(yù)前與干預(yù)后，對(duì)Ⅰ類切口抗菌藥物的預(yù)防性使用率、抗菌藥物的品種選擇合理率、抗菌藥物的給藥時(shí)間合理率和抗菌藥物用藥療程合理率、抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）、藥物利用指數(shù)（DUI）進(jìn)行對(duì)比分析。其中，抗菌藥物的預(yù)防性使用率=抗菌藥物預(yù)防性病例數(shù)/總病例數(shù)×100%；抗菌藥物的品種選擇合理率=抗菌藥物的品種選擇合理病例數(shù)/抗菌藥物的使用病例數(shù)×100%；抗菌藥物的給藥時(shí)間合理率=術(shù)前0.5～2.0h內(nèi)抗菌藥物給藥病例數(shù)/抗菌藥物的使用病例數(shù)×100%；抗菌藥物的用藥療程合理率=抗菌藥物用藥時(shí)間＜24h的病例數(shù)/抗菌藥物的使用病例數(shù)×100%；以WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心提供的限定日劑量（DDD）為標(biāo)準(zhǔn)[3]，計(jì)算相關(guān)藥品的用藥頻度（DDDs），DDDs=藥品總用量 /DDD，抗菌藥物使用強(qiáng)度=DDDs×100/同期收治患者人天數(shù)；DUI=DDDs/總治療日數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用情況比較干預(yù)后，抗菌藥物的預(yù)防性使用率、藥物品種選擇合理率、給藥時(shí)間合理率、用藥療程合理率、AUD及DUI各項(xiàng)指標(biāo)較干預(yù)前均得到明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 干預(yù)前后預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用情況比較[n（%）]

2.2 干預(yù)前后費(fèi)用指標(biāo)的比較干預(yù)后，平均住院費(fèi)用、平均住院藥品費(fèi)用、平均住院使用抗菌藥物費(fèi)用、抗菌藥物總費(fèi)用/總藥品費(fèi)用及總藥品費(fèi)用/總住院費(fèi)用各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)較干預(yù)前均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后費(fèi)用指標(biāo)的比較

3 討論

自2011年中國開始了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)以來，各醫(yī)院采取措施減少抗菌藥物的濫用，取得了顯著成效[4]。而目前關(guān)注點(diǎn)是如何建立長效的科學(xué)化和專業(yè)化的抗菌藥物管理機(jī)制，以防止回彈，并在避免濫用的前提下，優(yōu)化抗感染藥物治療方案，提高藥物治療水平[5，6]。

抗菌藥物科學(xué)化管理需建立完善的臨床應(yīng)用長效工作機(jī)制，需根據(jù)政策推進(jìn)不斷改進(jìn)抗菌藥物有關(guān)管理制度[7，8]。目前根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕10號(hào)）》等文件要求，我院制訂了《抗菌藥物科學(xué)化管理（AMS）方案》。方案對(duì)抗菌藥物AMS工作小組人員設(shè)定、各部門職責(zé)，工作模式、分級(jí)管理制度、臨床應(yīng)用規(guī)則等都做了明確規(guī)定。其中各部門的協(xié)調(diào)配合至關(guān)重要。院長必須是本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，各臨床科室主任是本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)日常監(jiān)督管理工作，全面協(xié)調(diào)，明確AMS工作組職責(zé)及目標(biāo)。藥學(xué)部負(fù)責(zé)臨床抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)；落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度及抗菌藥物遴選和評(píng)估制度。感染性疾病科專業(yè)醫(yī)師為細(xì)菌、真菌感染的多學(xué)科診療協(xié)作模式提供技術(shù)支持、示范及引領(lǐng)。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，完善各項(xiàng)監(jiān)測(cè)手段，提供高質(zhì)量數(shù)據(jù)報(bào)告。醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)建立院內(nèi)感控的標(biāo)準(zhǔn)化流程。信息部應(yīng)充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，為抗菌藥物信息化管理提供技術(shù)支持。各部門各司其職、協(xié)調(diào)合作，共同推進(jìn)抗菌藥物管理工作，同時(shí)注意加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)學(xué)科建設(shè)，建立專業(yè)人才培養(yǎng)和考核制度[9]。

AMS干預(yù)應(yīng)根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)、疾病分布等因素科學(xué)合理的抗菌藥物指并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理[10]。本研究對(duì)臨床藥師通過AMS干預(yù)在Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用中的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，抗菌藥物的品種選擇合理率、給藥時(shí)間合理率、用藥療程合理率分別從干預(yù)前的94.91%、86.44%、40.68%分別增高至干預(yù)后的100.00%、93.10%、65.52%，AUD及DUI從干預(yù)前的36.54、1.05分別降低至干預(yù)后的28.73、0.82；平均住院費(fèi)用、平均住院藥品費(fèi)用、平均住院使用抗菌藥物費(fèi)用、抗菌藥物總費(fèi)用/總藥品費(fèi)用及總藥品費(fèi)用/總住院費(fèi)用從干預(yù)前 的（42223.27±10631.11）元、（6712.34±956.41）元、（321.52±162.31）元、4.79%、16.90%分別降低至（37243.39±9897.23）元、（5528.10±849.74）元、（85.00±30.76）元、1.03%、13.84%，各項(xiàng)指標(biāo)均得到明顯改善（P＜0.05）。說明AMS干預(yù)可以作為防止抗菌藥物臨床濫用的有效措施。

綜上所述，臨床藥師可以通過AMS干預(yù)措施，明顯降低抗菌藥物的預(yù)防性使用率，改善品種選擇、給藥時(shí)間療程的合理性，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用情況，更加科學(xué)地管理抗菌藥物。