孫賀 朱旭

作者單位：114000 遼寧省鞍山市中心醫(yī)院耳鼻喉科

腭扁桃體（以下稱(chēng)之為扁桃體）良性腫瘤臨床上較常見(jiàn)。淋巴組織結(jié)構(gòu)為主體的扁桃體結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是粘膜一側(cè)表面由復(fù)層扁平上皮覆蓋，上皮向固有層內(nèi)陷形成10～30個(gè)分支的隱窩，隱窩周?chē)墓逃袑觾?nèi)有大量彌散的淋巴組織及淋巴小結(jié)、內(nèi)含豐富的T細(xì)胞、B細(xì)胞、漿細(xì)胞和少量巨噬細(xì)胞與朗格漢斯細(xì)胞，結(jié)構(gòu)中交織密集網(wǎng)狀血管神經(jīng)，位于呼吸道和消化道起始處很容易受到外環(huán)境刺激，對(duì)免疫反應(yīng)比較敏感，因此比較容易發(fā)生局部炎癥及腫瘤組織變化。扁桃體常見(jiàn)良性腫瘤主要包括扁桃體乳頭狀瘤、扁桃體纖維瘤、扁桃體脂肪瘤、扁桃體平滑肌瘤、扁桃體血管瘤、腺瘤、囊腫等，不同腫瘤的臨床表現(xiàn)也不同，主要為咽部異物感、不規(guī)律及程度不一的咽痛、咽部阻塞感及刺激性干燥及通過(guò)咽部神經(jīng)反射干擾產(chǎn)生胸悶氣短甚至心臟不適感。藥物不能根治良性腫物，因此手術(shù)切除具有臨床治療意義。以往對(duì)發(fā)生病變的扁桃體基本采用全切的方式，大部分健康扁桃體結(jié)構(gòu)隨腫瘤被永久性切除，根據(jù)保留扁桃體結(jié)構(gòu)功能及減少扁桃體全切后帶來(lái)的咽部異常感覺(jué)及異常心理感覺(jué)理念，我們采用切除部分扁桃體方式只將扁桃體良性腫瘤及周?chē)俨糠直馓殷w組織切除，使剩余扁桃體組織繼續(xù)健康存留，經(jīng)觀(guān)察這種手術(shù)方式具有比較明顯的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 —般資料選取2012年1月～2017年12月于本科室進(jìn)行手術(shù)切除的扁桃體良性腫瘤患者52例，均為單側(cè)發(fā)病，其中男39例，女13例，平均年齡49歲，排除慢性扁桃體炎患者，術(shù)前常規(guī)檢查均無(wú)手術(shù)禁忌證。扁桃體腫物均經(jīng)術(shù)中冰凍或術(shù)后病理診斷為扁桃體良性腫瘤，其中乳頭狀瘤39例，潴留囊腫10例，息肉3例。腫物位于扁桃體上極、中段者26例作為觀(guān)察組；腫物位于下極者26例作為對(duì)照組。

1.2 方法患者采用靜脈全麻，經(jīng)口插管，采用Davis開(kāi)口器撐開(kāi)口腔，手術(shù)均采用傳統(tǒng)剝離法切除扁桃體，根據(jù)患者的腫物根蒂位置確定切除范圍，手術(shù)過(guò)程中采用結(jié)扎及電凝方法充分止血，以防止術(shù)后繼發(fā)性出血。

觀(guān)察組暴露扁桃體后，檢查腫物根蒂部位置確定切除范圍，切開(kāi)腭舌弓及腭咽弓至腫物根蒂部下方3mm，暴露扁桃體上極，剝離扁桃體被膜至根蒂部下方后，用長(zhǎng)直角鉗橫斷扁桃體，用剪刀或刀沿著直角鉗表面切除腫物及部分扁桃體，剩余扁桃體采用4號(hào)線(xiàn)縫扎止血，術(shù)腔電凝徹底止血。

對(duì)照組暴露扁桃體后，切開(kāi)腭舌弓及腭咽弓至三角襞上端，剝離扁桃體被膜到扁桃體下極，切除腫物及整個(gè)扁桃體，術(shù)腔電凝徹底止血。

1.3 觀(guān)察內(nèi)容手術(shù)時(shí)間是指從切開(kāi)扁桃體黏膜開(kāi)始至切除扁桃體并徹底止血；術(shù)中出血量是指手術(shù)完成后對(duì)吸引器吸出的血量和止血紗球進(jìn)行稱(chēng)重估算；疼痛評(píng)分是指對(duì)患者術(shù)后24h采用VAS數(shù)字疼痛分級(jí)法評(píng)分；白膜脫落時(shí)間是指扁桃體窩白膜與術(shù)后復(fù)診觀(guān)察脫落時(shí)間[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后均無(wú)較大出血，術(shù)后均有疼痛，但能耐受，未使用止痛藥物，常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后均無(wú)全身不良反應(yīng)，1周后出院，術(shù)后觀(guān)察組于出院前拆線(xiàn)。觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量略?xún)?yōu)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在疼痛評(píng)分上觀(guān)察組疼痛程度較對(duì)照組明顯低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在恢復(fù)時(shí)間上觀(guān)察組較對(duì)照組恢復(fù)快，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、疼痛評(píng)分和白膜脫落時(shí)間比較

3 討論

以往對(duì)扁桃體腫瘤的報(bào)道多集中于扁桃體惡性腫瘤，對(duì)良性腫瘤的治療報(bào)道很少。良性腫瘤的發(fā)生多與局部刺激、慢性炎癥及病毒感染有關(guān)[2]，常為單側(cè)發(fā)病，以扁桃體上極、中段常見(jiàn)，下極較少，查體可見(jiàn)扁桃體表面有桑葚狀、荔枝狀、光滑囊性球狀等新生物，但最后確診仍靠病理診斷[3]。從本組資料可知扁桃體發(fā)生腫瘤以乳頭狀瘤最常見(jiàn)，囊腫次之，息肉最后。扁桃體剝離術(shù)為傳統(tǒng)手術(shù)，臨床上應(yīng)用廣泛，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的統(tǒng)計(jì)因受術(shù)者技術(shù)水平及扁桃體血管變異等因素影響，觀(guān)察組雖然略?xún)?yōu)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。扁桃體切除最常見(jiàn)的并發(fā)癥就是創(chuàng)面出血，有研究統(tǒng)計(jì)扁桃體切除術(shù)后出血率約為0.98%～5.50%[4]，這與扁桃體豐富血管分枝有關(guān)，主要來(lái)自頸外動(dòng)脈分支：腭降動(dòng)脈、腭升動(dòng)脈、面動(dòng)脈扁桃體支、咽升動(dòng)脈扁桃體支、舌背動(dòng)脈扁桃體支。相對(duì)扁桃體上極結(jié)構(gòu)組織松軟、伸張彈性好的特點(diǎn)，扁桃體下極及蒂部組織致密、堅(jiān)硬及彈性差，血管回彈自閉受限，更易發(fā)生創(chuàng)面出血，我們選擇切除扁桃體上、中部病變結(jié)構(gòu)避免了下極及蒂部相對(duì)粗大的血管被破壞，降低了術(shù)后出血的可能，同時(shí)采用縫扎殘余扁桃體，進(jìn)一步消除血管損傷創(chuàng)面，有效增強(qiáng)了止血效果；其次扁桃體上極及中段因組織松軟，易牽拉移動(dòng)暴露，方便使用雙極電凝做創(chuàng)面處理，防止術(shù)后出血，我們統(tǒng)計(jì)的病例術(shù)后均未發(fā)生活動(dòng)性出血。扁桃體全部切除的患者將喪失扁桃體全面功能，觀(guān)察組采用有效的控制手術(shù)范圍，對(duì)扁桃體進(jìn)行精準(zhǔn)有效的部分切除，既可以達(dá)到切除腫物和防止復(fù)發(fā)的目的，又可以保留扁桃體的部分免疫功能。扁桃體手術(shù)后的患者基本都會(huì)出現(xiàn)疼痛癥狀，這需要較長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)。扁桃體切除后的疼痛，一般是由于手術(shù)損傷以及暴露了環(huán)繞扁桃體床神經(jīng)末梢、肌肉纖維所致，在患者術(shù)后疼痛自我感覺(jué)評(píng)分上局部切除較全切明顯降低，分析原因：保留扁桃體下極創(chuàng)面小，局部水腫情況較全切組減輕，術(shù)后患者進(jìn)食疼痛明顯減輕，恢復(fù)期內(nèi)扁桃體窩內(nèi)瘢痕組織形成少、創(chuàng)面恢復(fù)快、偽膜完全脫落早、患者恢復(fù)正常進(jìn)食時(shí)間較全切短。因有殘余扁桃體的存在，扁桃體部分切除術(shù)會(huì)有效防止對(duì)側(cè)扁桃體及舌根扁桃體代償性增生。部分患者擔(dān)心全切扁桃體會(huì)對(duì)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響，而部分切除可避免全切給患者帶來(lái)的心理顧慮。

綜上所述，部分切除扁桃體手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛反應(yīng)明顯減輕，并且能夠有效保留部分扁桃體功能，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，扁桃體部分切除術(shù)適用于腫物生長(zhǎng)在上極、中段的良性扁桃體腫瘤患者，值得在臨床上推廣。