張艷，呂發(fā)金，褚志剛，李琦，畢秋，姜雪，鄭伊能

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科，重慶 400010； *通訊作者 呂發(fā)金 fajinlv@163.com

肺癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，也是癌癥死亡的主要原因[1-2]。肺結節(jié)是早期肺癌的影像學表現，隨著多層螺旋CT的廣泛應用，肺結節(jié)的檢出率明顯提高，多數患者認為肺結節(jié)等同于肺癌[3]，造成嚴重的心理負擔。據 2011年美國國家肺癌篩查研究（National Lung Screening Trial，NLST）報道，CT檢出的肺結節(jié) 96.4%為良性[4]，僅少數為惡性。因此，對檢出的結節(jié)依據惡性危險性高低不同進行合理分級，可以減輕多數患者的焦慮，也有助于臨床醫(yī)師解釋結節(jié)的危險性及推薦下一步處理意見。

目前國外應用較多的肺癌 CT篩查評估系統是2014年美國放射學院（American College of Radiology，ACR）頒布的 Lung-RADS評估系統[5]，國內目前尚無肺癌CT篩查評估系統。近年來，在應用Lung-RADS評估肺結節(jié)的良惡性診斷中，有報道稱其低估了亞實性結節(jié)的風險[6-7]。既往研究顯示，純磨玻璃密度結節(jié)（pure ground-glass nodule，PGGN）可以表現為浸潤性腺癌，尤其是直徑>10 mm的結節(jié)[8-9]。楊健等[10]對Lung-RADS解讀中指出聯合應用肺癌腫瘤標志物會提高肺癌檢測的陽性率，而Lung-RADS未納入腫瘤生物標志物檢測。Lung-RADS評估系統分級征象依據不夠充分，且未納入更多的影像學征象。因此，我院放射科、呼吸內科、胸心外科在總結國內外近年肺結節(jié)相關文獻及參考Lung-RADS分類后，聯合制訂了肺結節(jié)分級評估系統（pulmonary node imaginggrading and reporting system，PNI-GARS）。本研究應用PNI-GARS標準對 200個肺結節(jié)進行回顧性分級評定，旨在合理地為肺結節(jié)分級，并探討其在肺結節(jié)良惡性評估中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2012年4月—2017年5月于重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院經手術病理確診的肺結節(jié)患者，納入標準：①大小≤3 cm；②行薄層CT重建并有病理結果；③在我院有完整的胸部CT及病例資料。排除標準：①伴肺不張或明顯淋巴結腫大；②肺轉移瘤。共納入180例患者200個肺結節(jié)，其中惡性肺結節(jié)137個，包括原位癌17個、微浸潤癌28個、浸潤性腺癌88個、小細胞肺癌2個、腺鱗癌1個、鱗癌1個；良性肺結節(jié)63個。180例患者中，男89例，女91例；年齡30～80歲，平均（58.01±11.17）歲。54例有吸煙史，89例有咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛、胸悶等癥狀。

1.2 儀器與方法 用西門子第二代雙源64層螺旋CT掃描儀（Somatom Definition Flash），掃描參數：參考管電壓100～110 kV，采用自動毫安秒（CARE Dose 4D）技術，參考管電流20～30 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，轉速0.5 s/r，螺距1∶1，重建層厚1 mm。囑患者深吸氣后屏氣，掃描范圍從肺尖至肋膈角水平。

1.3 判定標準 PNI-GARS分級主要根據結節(jié)大小、邊緣情況、密度、周邊肺情況、支氣管腔內結節(jié)、主要惡性征象（腫瘤血管征、寶石征、空泡征）、其他惡性征象、隨訪復查的變化情況等進行綜合分級（表1）。PNI-GARS的主要分級依據見表2。

1.4 圖像分析 由 2位具有胸部疾病影像診斷經驗的醫(yī)師在影像存儲與傳輸系統上采用盲法共同閱讀所有的肺結節(jié)圖像，對肺結節(jié)進行分級評估，意見不一致時協商決定。設定觀察圖像肺窗寬1500 Hu、窗位-600 Hu，縱隔窗寬300 Hu、窗位60 Hu。在薄層軸位上觀察結節(jié)征象。應用PNI-GARS分級標準對結節(jié)進行分級，計算準確度、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件，肺良、惡性結節(jié)患者性別、吸煙史及惡性征象、周圍衛(wèi)星病灶組間比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺良、惡性結節(jié)的CT征象比較 肺良、惡性結節(jié)的CT征象見圖1～8。肺惡性結節(jié)中空泡征（圖8）（P=0.001）、寶石征（圖7）（P<0.05）、腫瘤血管征（圖4、8）（P<0.001）、毛刺征（圖6）（P<0.001）的發(fā)生率顯著高于肺良性結節(jié)，而病灶周圍有衛(wèi)星病灶的發(fā)生率低于肺良性結節(jié)（P<0.001），見表3。

2.2 PNI-GARS分級與病理結果比較 Ⅰ、Ⅱ級的陰性預測值分別為100.0%、97.2%，Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc、Ⅳ級的陽性預測值分別為 53.8%、85.7%、93.3%、100.0%。Ⅰ、Ⅱ級歸為陰性結節(jié)，Ⅲa級及以上歸為陽性結節(jié)，PNI-GARS分級的準確度、敏感度、特異度、總陽性預測值分別為 89.5%、99.3%、68.3%、87.2%。將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa級歸為陰性結節(jié)，Ⅲb～Ⅳ級歸為陽性結節(jié)，PNI-GARS分級的準確度、敏感度、特異度、總陽性預測值分別為88.5%、89.1%、87.3%、93.8%。排除Ⅲa級，將Ⅰ、Ⅱ級歸為陰性結節(jié)，Ⅲb～Ⅳ級歸為陽性結節(jié)，PNI-GARS分級的準確度、敏感度、特異度、總陽性預測值分別為94.8%、99.2%、84.3%、93.8%，見表4。

表1 PNI-GARS評估系統

表2 PNI-GARS的主要分級依據

圖1 女，50歲，肺肉芽腫。右肺上葉實性結節(jié)（箭），大小0.4 cm，PNI-GARS分級為Ⅰ級

圖2 男，53歲，肺淋巴組織增生。右肺下葉實性結節(jié)（箭），大小0.7 cm，PNIGARS分級為Ⅱ級

圖3 女，50歲，肺原位癌。左肺上葉PGGN，邊界清楚，大小0.9 cm，PNI-GARS分級為Ⅲa級

圖4 女，53歲，肺原位癌伴微浸潤。右肺下葉PGGN，大小1.0 cm ，邊緣可見腫瘤血管征（箭），PNI-GARS分級為Ⅲb級

圖5 女，51歲，肺浸潤性腺癌。左肺上葉部分實性結節(jié)，大小1.3 cm，可見分葉征（箭），PNI-GARS分級為Ⅲc級

圖6 女，79歲，肺浸潤性腺癌。左肺下葉實性結節(jié)，大小1.6 cm，邊緣可見毛刺（箭），PNI-GARS分級為Ⅲc級

圖7 女，61歲，肺浸潤性腺癌。右肺上葉PSN，大小1.9 cm，可見寶石征（箭）、分葉征（箭頭），PNI-GARS分級為Ⅳ級

圖8 男，76歲，肺浸潤性腺癌。左肺上葉部分實性結節(jié)，大小2.0 cm，可見空泡征（箭）、腫瘤血管征（箭頭），PNI-GARS分級為Ⅳ級

表3 肺良、惡性結節(jié)的CT征象比較（個）

3 討論

隨著多層螺旋CT在肺癌篩查中的廣泛應用，肺結節(jié)的檢出率明顯提高[17]，對檢出肺結節(jié)進行合理分級、管理，可以減輕臨床工作量。PNI-GARS是以規(guī)范肺癌CT報告書寫、對不同結節(jié)進行分級管理為前提而提出的，將結節(jié)分為 0～Ⅴ級，隨著分級水平增加，結節(jié)的惡性風險也增加，不同級別的結節(jié)與下一步診療路徑密切相關。

結節(jié)大小與惡性發(fā)生率明顯相關，本研究發(fā)現，隨著結節(jié)的增大，惡變率也增高，與何慧等[11]的研究結果相符。肺結節(jié)可分為實性結節(jié)和亞實性結節(jié)，亞實性結節(jié)依據有無實性成分又分為部分實性結節(jié)和PGGN。PGGN比部分實性結節(jié)的惡變率低，表現為更惰性的生物學行為[18]。部分實性結節(jié)與惡性腫瘤的發(fā)生明顯相關[14]。本研究結果顯示，部分實性結節(jié)的惡變率明顯高于PGGN及實性結節(jié)，部分實性結節(jié)分級在Ⅲ～Ⅳ級，可以提高診斷準確性?？张菡鳌毷?、腫瘤血管征、毛刺征等在惡性結節(jié)中的出現率明顯高于良性結節(jié)，與既往研究結果相似[12-15]。本研究中45個結節(jié)合并1個惡性征象，分為Ⅲ級；48個結節(jié)合并2個及以上惡性征象，分為Ⅳ級。結節(jié)周圍合并衛(wèi)星病灶者，分級降一級，12個結節(jié)合并條索化、滲出，進行降一級分級評估，病理檢查結果提示11個為良性結節(jié)。

表4 PNI-GARS分級與病理結果比較

本研究結果顯示，Ⅰ級預測良性結節(jié)的準確度為100.0%，可以避免不必要的重復CT檢查及過度治療。Ⅱ級能很好地預測良性結節(jié)，但對于大小>5 mm的結節(jié)，仍有惡性風險的可能，因此短期有必要進行 CT復查。Ⅲb、Ⅲc、Ⅳ級預測惡性結節(jié)的準確度均較高。Lung-RADS分級中最高級別 4Ⅹ級的惡變率最高達57%[6]，低于PNI-GARS的Ⅳ級結節(jié)惡變率，可能與所選樣本不同有關，兩者對肺結節(jié)分級的比較有待今后進一步評估。本研究中，Ⅲa級結節(jié)病理證實為良性與惡性的幾率相差不大，Ⅲa級結節(jié)中PGGN 16例，實性結節(jié)7例，部分實性結節(jié)3例，這一級結節(jié)以PGGN為主，大小多為8～10 mm，這種大小的結節(jié)通常良、惡性發(fā)生率差異較小[19]。此外，本研究中Ⅲa級結節(jié)缺少惡性征象，故定性較困難，需要進一步檢查或結合隨訪CT進一步鑒別。Ⅲa、Ⅲb級惡性結節(jié)中以原位癌及微浸潤癌為主。Ⅲc、Ⅳ級惡性結節(jié)以浸潤性癌為主，可見Ⅲa～Ⅳ級中，隨著分級增加，腫瘤的侵襲性也增加。

本研究的局限性為：選擇的樣本均為手術確診病例，可能存在偏倚。本研究為單中心回顧性研究，后續(xù)將結合多中心、前瞻性研究，制訂一個更完善的評估系統，進一步驗證其有效性。

因此，影像診斷醫(yī)師在工作中合理地應用 PNIGARS分級，能有效地對CT篩查出的肺結節(jié)進行分類，在肺結節(jié)的良惡性評估中有較高的應用價值。