袁懷平，陶健，孫明華，闞宏，朱赤

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院放射科，安徽阜陽(yáng) 236100； *通訊作者 朱赤 yuanhuaiping@sina.com

侵襲性肺曲霉菌?。╥nvasive pulmonary aspergillosis，IPA）在粒細(xì)胞嚴(yán)重缺乏（粒細(xì)胞<0.5×109/L）的患者中較為常見(jiàn)，其影像學(xué)征象具有特異性，包括結(jié)節(jié)、暈征、胸膜下楔形影、空氣新月征等[1-4]，影像診斷相對(duì)容易，可以為臨床提供較為準(zhǔn)確的診斷信息。然而，在部分非粒細(xì)胞缺乏患者中，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、腎病綜合征、激素、免疫抑制劑及腫瘤化療藥物廣泛應(yīng)用、大量霉菌孢子環(huán)境暴露等，較容易發(fā)生肺部IPA[5-6]，其影像學(xué)征象與粒細(xì)胞缺乏患者的IPA有所不同。本研究擬比較粒細(xì)胞缺乏IPA和非粒細(xì)胞缺乏IPA患者的影像學(xué)征象，以提高對(duì)兩者的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017年7月—2018年5月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院經(jīng)病理或病原學(xué)檢查及臨床證實(shí)，且經(jīng)抗真菌治療好轉(zhuǎn)的肺部IPA患者35例，男24例，女11例；平均年齡（48.9±12.5）歲；粒細(xì)胞缺乏22例，非粒細(xì)胞缺乏13例。

1.2 CT檢查及重組方法 35例患者均進(jìn)行胸部CT平掃檢查，采用GE Optima 64排螺旋CT，掃描參數(shù)：準(zhǔn)直1.25 mm，螺距1.35，管電壓120 kVp，管電流160 mA，獲得容積數(shù)據(jù)。然后進(jìn)行兩種算法重組：標(biāo)準(zhǔn)算法重組，層厚5 mm，層距5 mm，視野（FOV）33 cm×33 cm，矩陣512×512；骨算法重組，層厚1.25 mm，層距1.25 mm。

1.3 圖像分析 使用GE ADW 4.6工作站，由2名具有 5年以上經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采用盲法分別對(duì)所有肺部IPA的CT征象進(jìn)行分析，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)討論決定。觀察征象包括支氣管壁增厚、支氣管周?chē)鷮?shí)變、結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)伴暈征、空氣新月征、胸膜下楔形影、纖維化、免疫重建綜合征等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件，粒細(xì)胞缺乏和非粒細(xì)胞缺乏患者的影像學(xué)征象比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

粒細(xì)胞缺乏IPA組與非粒細(xì)胞缺乏IPA組結(jié)節(jié)伴暈征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組支氣管壁增厚、支氣管周?chē)鷮?shí)變、結(jié)節(jié)、空氣新月征、胸膜下楔形影、纖維化、免疫重建炎性綜合征比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中支氣管壁增厚、支氣管周?chē)鷮?shí)變、纖維化在非粒細(xì)胞缺乏 IPA中常見(jiàn)，而結(jié)節(jié)、空氣新月征、胸膜下楔形影、免疫重建炎性綜合征在粒細(xì)胞缺乏IPA中常見(jiàn)。兩組影像學(xué)特征比較見(jiàn)表1及圖1～6。

表1 粒細(xì)胞缺乏IPA與非粒細(xì)胞缺乏IPA患者的影像學(xué)特征比較[n（%）]

圖1 女，64歲，非粒細(xì)胞缺乏，接觸霉變玉米后感染IPA。雙肺彌漫支氣管管壁增厚（箭），支氣管周?chē)鷮?shí)變、樹(shù)芽征等氣道侵襲征象

圖2 男，47歲，非粒細(xì)胞缺乏，建筑工人拆除舊房屋后感染 IPA。右肺下葉支氣管管壁增厚伴雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，多數(shù)結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)空氣新月征（箭），但未見(jiàn)暈征

圖4 女，24歲，慢性粒細(xì)胞性白血病化療后嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏感染IPA。CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)大結(jié)節(jié)（箭），右肺下葉胸膜下楔形影（箭頭）；大部分結(jié)節(jié)周?chē)?jiàn)暈征，未見(jiàn)支氣管管壁增厚及支氣管周?chē)鷮?shí)變等氣道侵襲征象（A、B）

圖5 男，38歲，慢性粒細(xì)胞性白血病化療后嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏感染IPA。肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊（箭頭，A）；經(jīng)抗真菌治療后，較大腫塊內(nèi)出現(xiàn)空氣新月征（箭），背側(cè)較小結(jié)節(jié)內(nèi)空洞形成（箭頭），治療后結(jié)節(jié)周?chē)匆?jiàn)明確纖維化灶（B）

圖6 男，30歲，骨髓增生異常綜合征化療后嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏合并IPA?？拐婢委熐半p肺多發(fā)結(jié)節(jié)（箭，A）；抗真菌治療過(guò)程中右肺下葉結(jié)節(jié)增大（箭，B）；繼續(xù)抗真菌治療后，結(jié)節(jié)縮小（箭，C）。左肺結(jié)節(jié)在治療過(guò)程中形成空洞。病灶經(jīng)過(guò)治療吸收后無(wú)纖維化灶形成

3 討論

IPA在嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏患者中較為常見(jiàn)，但在慢性阻塞性肺疾病、腎病綜合征、大量霉菌孢子環(huán)境暴露等非粒細(xì)胞缺乏患者中也常有發(fā)生。盡管治療方法不斷改進(jìn)，目前IPA的病死率仍高達(dá)30%～90%[7-8]，早期診斷和治療IPA能夠顯著改善患者的生存率，目前已經(jīng)得到廣泛共識(shí)。然而，早期準(zhǔn)確診斷IPA仍較困難，半乳甘露聚糖檢測(cè)、β-D-葡聚糖檢測(cè)等血清學(xué)方法提高了早期診斷的幾率，但其敏感性較低、假陽(yáng)性率較高[9]。肺部CT檢查是肺部真菌感染的必要檢查方法之一。肺部IPA較容易侵襲氣道及肺血管，而這兩種侵襲方式產(chǎn)生的CT征象存在差異。

肺內(nèi)曲霉菌病多數(shù)是霉菌孢子經(jīng)過(guò)氣道吸入肺內(nèi)所致。由于免疫狀態(tài)不同，IPA在粒細(xì)胞缺乏和非粒細(xì)胞缺乏患者中氣道侵襲和血管侵襲的時(shí)機(jī)和病程不同，因此其CT表現(xiàn)也不同。本研究發(fā)現(xiàn)，粒細(xì)胞缺乏IPA和非粒細(xì)胞缺乏IPA的CT征象除結(jié)節(jié)伴暈征無(wú)顯著差異外，支氣管壁增厚、支氣管周?chē)鷮?shí)變、纖維化在非粒細(xì)胞缺乏IPA中常見(jiàn)，而結(jié)節(jié)、空氣新月征、胸膜下楔形影、免疫重建炎性綜合征在粒細(xì)胞缺乏IPA中常見(jiàn)。

非粒細(xì)胞缺乏患者曲霉菌吸入氣道后，由于氣道的免疫功能尚存在，曲霉菌可以較長(zhǎng)時(shí)間存在于氣道，因此支氣管壁增厚、支氣管周?chē)鷮?shí)變等氣道侵襲征象較為明顯，并且上述征象存在的時(shí)間較長(zhǎng)，較容易在CT檢查中發(fā)現(xiàn)。曲霉菌具有侵襲血管的生物學(xué)特性，因此在免疫功能略低的患者中仍然會(huì)發(fā)生血管侵襲，如結(jié)節(jié)、空氣新月征等，并且可以與氣道侵襲征象同時(shí)并存，上述征象少于粒細(xì)胞缺乏IPA患者。由于非粒細(xì)胞缺乏 IPA患者長(zhǎng)時(shí)間侵襲支氣管及其周?chē)g質(zhì)，因此，在病變吸收后發(fā)生間質(zhì)纖維化較為明顯。

粒細(xì)胞缺乏患者曲霉菌經(jīng)氣道吸入后，由于氣道免疫功能極其低下，曲霉菌在氣道內(nèi)停留時(shí)間短，因此氣道侵襲征象較少，并且無(wú)特異性，CT檢查很少能準(zhǔn)確掌握氣道侵襲的時(shí)機(jī)，并且很難與其他影像鑒別；經(jīng)過(guò)氣道侵襲后，曲霉菌很快發(fā)生血管侵襲，因此，在粒細(xì)胞缺乏IPA患者中，結(jié)節(jié)、胸膜下楔形影、空氣新月征等血管侵襲征象的發(fā)生率較高[10-11]。由于氣道侵襲時(shí)間短，而主要形成肉芽腫病變，因?yàn)椴∽儗?duì)間質(zhì)累及較少，因此粒細(xì)胞缺乏IPA患者吸收后纖維化較少。粒細(xì)胞缺乏 IPA患者在粒細(xì)胞恢復(fù)過(guò)程中，病變一過(guò)性增大，又稱為免疫重建炎性綜合征，其病理基礎(chǔ)是在免疫功能恢復(fù)過(guò)程中（即免疫重建），病原體與機(jī)體免疫力之間的炎癥反應(yīng)較粒細(xì)胞缺乏時(shí)明顯，病變周?chē)难装Y反應(yīng)加重，影像學(xué)表現(xiàn)為病灶增大，經(jīng)過(guò)抗真菌治療后續(xù)病灶將縮小，這種免疫重建炎性綜合征的現(xiàn)象常發(fā)生于粒細(xì)胞缺乏 IPA患者的治療過(guò)程中[12-13]。非粒細(xì)胞缺乏患者不存在免疫重建，故不出現(xiàn)免疫重建炎性綜合征。

暈征在粒細(xì)胞缺乏患者中的發(fā)生率不高，文獻(xiàn)報(bào)道約為30%[14]；本組粒細(xì)胞缺乏患者暈征的發(fā)生率為31.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿。暈征的病理基礎(chǔ)是IPA侵襲血管后局部血管破裂，結(jié)節(jié)周?chē)闻萸粌?nèi)積血，形成結(jié)節(jié)周?chē)哪ゲＡш幱?，?dāng)血管周?chē)庋磕[形成后堵塞血管破口，不再出血，而肺泡腔內(nèi)的積血很快吸收。因此，暈征在粒細(xì)胞缺乏IPA患者中是一過(guò)性的，僅在一定時(shí)間內(nèi)行CT檢查才能看到[15-16]。非粒細(xì)胞缺乏患者暈征的發(fā)生率較低，兩者對(duì)于暈征的顯示是否有差別有待進(jìn)一步觀察分析。

由于IPA在臨床上得到確切診斷依據(jù)較為困難，臨床診斷或確診的病例較少，因此本研究的不足之處為樣本量較小，部分征象將在后續(xù)研究中繼續(xù)觀察分析。

總之，非粒細(xì)胞缺乏IPA和粒細(xì)胞缺乏IPA患者的影像學(xué)征象具有顯著差異，非粒細(xì)胞缺乏IPA患者氣道壁增厚，氣道周?chē)鷮?shí)變，纖維化較為明顯，而粒細(xì)胞缺乏IPA患者結(jié)節(jié)、空氣新月征、胸膜下楔形影、免疫重建炎性綜合征較為常見(jiàn)，識(shí)別上述不同征象可以早期從影像學(xué)上識(shí)別IPA，為臨床抗真菌治療提供幫助。