蔡方云 閆士果

276400山東省沂水縣黃山鋪鎮(zhèn)衛(wèi)生院

ACEI 治療冠心病并心衰已有多年歷史，臨床研究成熟，療效肯定，被臨床醫(yī)生所認(rèn)可并廣泛應(yīng)用，讓患者獲益。而ARB 研制較晚，治療冠心病并心衰臨床研究資料相對(duì)較少，學(xué)者認(rèn)為其抗高血壓療效肯定，但對(duì)其治療心衰持懷疑態(tài)度，處方比例不高。近年來(lái)隨著臨床研究的深入，指南的更新，ARB 逐漸被臨床醫(yī)生所接受、應(yīng)用。本研究對(duì)卡托普利、纈沙坦治療穩(wěn)定性冠心病并心衰所取得的臨床療效作對(duì)照，報(bào)告如下。

資料與方法

2016年7月-2018年7月收治無(wú)嚴(yán)重肝腎功能不全、低血壓的穩(wěn)定性冠心病患者154 例，男71 例，女83 例；年齡50～76 歲，平均66.1 歲；NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)43 例，Ⅲ級(jí)79 例，Ⅳ級(jí)32例；LVEF 均＜49%；病程3.5～14年；其中合并高血壓57 例，合并糖尿病36例，合并血脂異常41 例，合并高血壓、糖尿病、血脂異常19 例，合并房顫22例，合并室性期前收縮18 例。將154 例患者隨機(jī)分成卡托普利組78 例和纈沙坦組76 例，兩組在性別、年齡、職業(yè)、病程、心功能分級(jí)、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、癥狀、體征、合并癥等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：154 例患者符合2013年歐洲心臟學(xué)會(huì)(ESC)穩(wěn)定性冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，合并心衰的分級(jí)及指標(biāo)：①穩(wěn)定型勞力性心絞痛；②既往已明確的冠脈病變經(jīng)治療后癥狀消失，需定期隨訪的穩(wěn)定患者(低危的不穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛、微血管性心絞痛)；③有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)檢查提示有無(wú)癥狀的缺血性心臟病患者(如以呼吸困難等心力衰竭癥狀起病的缺血性心肌病患者)[1]；④NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)， LVEF＜49% ，NT-proBNP≥1 800 pg/mL。

治療方法：卡托普利組給予健康教育，低鹽、低脂、低糖飲食，注意休息，給予利尿劑、地高辛、多巴酚丁胺、硝酸酯類(lèi)、他汀類(lèi)、阿司匹林、β受體阻滯劑、辨證施治中成藥、降壓、降糖治療，并及時(shí)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)及對(duì)癥處理，根據(jù)血壓、血清肌酐(Scr)、血鉀等變化，調(diào)整卡托普利劑量(6.25～37.5 mg)，2～3 次/d 口服，連用14 d。纈沙坦組給予纈沙坦20～120 mg，1次/d口服，連用14 d，其他治療同卡托普利組。

觀察指標(biāo)：①臨床癥狀：154例穩(wěn)定性冠心病并心衰患者入院時(shí)和治療14 d后，分別記錄癥狀、體征，評(píng)價(jià)心功能。②觀測(cè)指標(biāo)：抽取患者入院時(shí)和治療14 d 后NT-proBNP、LVEF、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、Scr、血鉀。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：胸痛、胸悶、呼吸困難、水腫明顯減輕或消失，心功能改善2 級(jí)，NT-proBNP 明顯下降，LVEF明顯上升。②有效：胸痛、胸悶、呼吸困難、水腫減輕，心功能改善1級(jí)，NT-proBNP下降，LVEF上升。③無(wú)效：胸痛、胸悶、呼吸困難、水腫無(wú)改善，心功能、NT-proBNP、LVEF 無(wú)改善。④加重：胸痛、胸悶、呼吸困難、水腫加重，心功能惡化，NT-proBNP 升高，LVEF下降，或發(fā)展為ACS。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)以(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較，見(jiàn)表1。

兩組總有效率比較，見(jiàn)表2。

討 論

慢性心力衰竭是心血管疾病終末期表現(xiàn)，是患者死亡的主要原因，而冠心病、高血壓已成為慢性心力衰竭最主要的病因。近年來(lái)隨著冠心病發(fā)病率的增加，年齡校正的慢性心力衰竭死亡率也呈上升趨勢(shì)。盡管心力衰竭治療有了很大進(jìn)展，但是心衰患者死亡數(shù)仍在不斷增加[2]。在我國(guó)冠心病的治療藥物中，抗血小板藥物、他汀類(lèi)藥物的使用量逐年上升，ACEI和ARB使用量略有降低，出院后使用量更低。在慢性心力衰竭治療中，除傳統(tǒng)的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管外，ACEI、螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑組成的“金三角方案”中，提及了ACEI，未提及ARB。為規(guī)范RAASi 在冠心病中的臨床應(yīng)用，2016年我國(guó)發(fā)布了《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在冠心病患者中應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，但對(duì)ARB 在冠心病中的應(yīng)用并未提及，這給基層臨床醫(yī)師對(duì)ARB 治療冠心病的臨床療效產(chǎn)生了動(dòng)搖。再者臨床醫(yī)師對(duì)ARB 在冠心病患者中規(guī)范化應(yīng)用的認(rèn)識(shí)并不深入，對(duì)起始治療時(shí)機(jī)、療程、劑量調(diào)整和腎功能管理以及不良反應(yīng)的處理并不熟悉，即使在合并糖尿病或高血壓的患者中處方比例也不高，而對(duì)于血壓正常的冠心病患者及高危人群治療存在較大顧慮，尤其是與其他對(duì)血壓有影響的藥物聯(lián)合治療時(shí)，擔(dān)心低血壓的風(fēng)險(xiǎn)[3]。為整體提升臨床醫(yī)師對(duì)RAASi 在冠心病患者中的規(guī)范化應(yīng)用，提高臨床醫(yī)師對(duì)ARB 的認(rèn)識(shí)，讓更多的冠心病患者從ARB 中獲益，李建平、霍勇等發(fā)表在《中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志》2018年第9 期的《血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑在冠心病患者中的臨床應(yīng)用建議(2018)》及2018年發(fā)表在JACC 關(guān)于ACEI 的述評(píng)顯示，ARB 在降低血壓、心血管死亡率、全因死亡率、終末期腎病發(fā)生率等的療效與ACEI 相當(dāng)[4]。且中國(guó)人群對(duì)ARB 的耐受性好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，具有普遍的適用性?；谏鲜觥督ㄗh》及臨床研究結(jié)果的指導(dǎo)，我們回顧性地分析2016年7月-2018年7月收治穩(wěn)定性冠心病并心衰患者154 例，分別應(yīng)用卡托普利與纈沙坦治療，結(jié)果顯示卡托普利組與纈沙坦組NT-proBNP、LVEF、SBP、DBP在治療前后自身比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療后兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；Scr、血鉀治療前后自身比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組保持了Scr、血鉀的基本穩(wěn)定與及時(shí)監(jiān)測(cè)調(diào)整卡托普利與纈沙坦的劑量有關(guān)，總有效率卡托普利組87.18%，纈沙坦組86.85%，兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.933)。說(shuō)明卡托普利、纈沙坦都是RAASi 抑制劑，都能抑制ACE，減少血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)的生成而阻斷RAS 的效應(yīng)，以治療慢性心衰，在治療穩(wěn)定性冠心病并心衰患者上具有等效性，而且纈沙坦無(wú)抑制緩激肽降解作用，干咳和血管神經(jīng)性水腫的不良反應(yīng)少、依從性好、適用性好。在穩(wěn)定性冠心病并心衰治療中，基層醫(yī)師接觸不到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚待研究的新藥，如托伐普坦、阿利吉侖、伊伐布雷定等，但規(guī)范化應(yīng)用已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的ARB，讓更多的患者使用它，是臨床醫(yī)務(wù)工作者的職責(zé)所在。

表1 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注：NT-proBNP：氨基末端腦鈉肽前體；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；Scr：肌酐。

組別 n 時(shí)間 NT-proBNP(pg/mL) LVEF(%) SBP(mmHg) DBP(mmHg) Scr(μmol/L) 血鉀(mmol/L)卡托普利組 78 治療前 3 875±451 39.21±4.05 135.25±10.11 86.78±5.56 91.22±8.95 4.06±0.52治療后 2 132±329 47.56±6.19 121.24±8.67 73.67±4.14 90.89±9.02 4.13±0.57纈沙坦組 76 治療前 3 825±465 40.47±4.18 137.22±11.05 87.12±5.41 92.17±9.04 4.25±0.61治療后 2 098±316 46.95±6.23 119.78±8.53 74.24±4.26 91.34±8.79 4.12±0.55

表2 兩組總有效率比較[n(%)]

總之，在穩(wěn)定性冠心病并心衰的治療中，ACEI 是一個(gè)基石，而ARB 則與ACEI有著等效性，依從性好、不良反應(yīng)少，希望臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)它，規(guī)范化地應(yīng)用它，以便讓更多的患者獲益。