陳建斌 陳惠華(通訊作者)

352100寧德人民醫(yī)院超聲科1

352100福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院婦科2

前置血管為臍帶走行于胎膜之間，無臍帶保護及胎盤組織保護，胎膜血管位于胎兒先露前方跨越宮頸內口或接近宮頸內口，是絨毛的異常發(fā)育所致，前置血管較為罕見，發(fā)生率1/10 000～8/10 000[1]，當胎兒經(jīng)陰道分娩，前置血管被先露部壓迫時，胎兒循環(huán)受阻，或分娩啟動前置血管破裂出血，可致新生兒短期內窒息死亡。前置血管是造成圍產(chǎn)兒死亡的兇險因素。收治前置血管患者18 例，對其發(fā)生率、產(chǎn)前彩超檢查胎盤情況及是否為前置血管、產(chǎn)前診斷、高危因素、妊娠結局進行回顧性分析，目的在于對前置血管提高產(chǎn)前彩超診斷率，正確處理，改善妊娠結局。

資料與方法

2016年1月-2018年4月收治分娩產(chǎn)婦13 020 例，發(fā)生前置血管18 例，發(fā)生率1.38‰(18/13 020)。其中初產(chǎn)婦10 例，經(jīng)產(chǎn)婦8 例，初產(chǎn)婦中IVF-ET 2 例，其余均為自然受孕，產(chǎn)婦年齡22～40 歲，平均28.2 歲；分娩孕周30+5～39+1周，平均35.4周；孕次1～5次，平均2.4次。

診斷標準：二維彩超圖像：宮頸內口上方或周邊掃查到走行平直管條狀血管回聲，臍帶螺旋稀疏，血管壁薄、纖細，位置固定不變，最終匯集到胎盤內。彩超多普勒(CDFI)可以清晰顯示血流信號，脈沖多普勒(PW)可以顯示胎兒臍血管血流頻譜[2]。

結 果

彩超診斷：18 例中，在孕中期、孕晚期彩超檢查中發(fā)現(xiàn)前置血管14 例。孕中期彩超提示臍帶邊緣入口，未見血管前置2例。未行彩超檢查1例，彩超未提示異常1例。孕中期21～27+6周彩超首次診斷9例。孕晚期28～36+3周彩超首次診斷5 例。合并帆狀胎盤11 例，前置或低置胎盤7例，雙葉胎盤1例。產(chǎn)前彩超診斷率達78%(14/18)。

妊娠結局：本文中，孕中、晚期產(chǎn)前診斷為前置血管的14 例中，因胎膜早破急診入院行剖宮產(chǎn)術7 例，新生兒Apgar 評分10 分，1 例孕30+5周產(chǎn)前出血伴中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)，新生兒Apgar評分6-7-7 分，轉新生兒科預后好，其余6 例入院待產(chǎn)，均在孕35 周以后擇期剖宮產(chǎn)，新生兒Apgar 評分10 分。產(chǎn)后診斷的4 例中，產(chǎn)前未行彩超1 例，孕39+1周因胎膜早破、血性羊水、胎心監(jiān)護出現(xiàn)胎心基線下降、胎心率基線無變異，急診行剖宮產(chǎn)，新生兒Apgar 評分0分，死產(chǎn)；產(chǎn)前彩超診斷臍帶邊緣入口2例，因胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)，新生兒預后好；產(chǎn)前彩超未提示異常1 例，因重度妊娠期膽汁酸淤積癥行剖宮產(chǎn)，新生兒預后好。

表1 前置血管18例產(chǎn)婦的基本情況及圍產(chǎn)兒結局

圖1 病例7前置血管超聲診斷圖像(a)及胎盤情況(b)

圖2 病例6胎心監(jiān)測

前置血管18 例產(chǎn)婦的基本情況及圍產(chǎn)兒結局，見表1。

血管及胎盤情況，見圖1。

胎心監(jiān)測情況，見圖2。

討 論

前置血管高危因素：前置血管較罕見，發(fā)生率0.1‰～0.8‰，本文研究前置血管發(fā)生率1.38‰，高于文獻報道，可能與近幾年彩超對前置血管認識及診斷率提高，特別是在孕中期彩超檢查常規(guī)檢查胎盤情況及臍帶入口，檢出率增高，以及我院為市級三甲綜合性醫(yī)院，高危孕婦轉診增加有關。分析本文造成前置血管的高危因素有帆狀胎盤11 例，低置或前置胎盤7例，雙葉胎盤1例，雙胎1 例，IVF-ET2 例，臍帶邊緣入口3例，以帆狀胎盤和低置或前置胎盤發(fā)生率最高，與鄭靜等報道相似[3]，因此建議在中晚期妊娠時，對有上述高危因素，特別是帆狀胎盤、低置或前置胎盤、雙葉胎盤、雙胎、IVF-ET、臍帶邊緣入口者，仔細檢查臍帶情況。

前置血管分型：有研究前置血管分為4 型[4]：Ⅰ型為帆狀胎盤合并前置血管，Ⅱ型為副胎盤合并前置血管，Ⅲ型為分葉胎盤合并前置血管，Ⅳ型為臍帶邊緣入口合并前置血管。本文前置血管18 例中，Ⅰ型14 例，Ⅲ型分葉胎盤1 例，Ⅳ型3例。

前置血管的彩超診斷時機：大多數(shù)研究認為孕中期是診斷前置血管的最佳階段，王銘、粟河舟、劉云等研究觀察孕20～28 周胎兒1 876 例[5]，總結孕中期是彩超檢查胎兒臍帶胎盤插入口最佳時期，特別是帆狀胎盤合并前置血管。陳秀蘭、李勝利等回顧分析了妊娠合并前置血管的孕期產(chǎn)前超聲圖像38 例的表現(xiàn)并追蹤妊娠結局[6]，也得出孕中期是超聲診斷前置血管的最佳時期。本文18 例在孕中期診斷前置血管9 例，在孕晚期彩超首次診斷5 例，因此孕中期至少對每一例孕婦進行1 次胎盤及臍帶插入口位置的檢查是必要的，特別是帆狀胎盤和低置或前置胎盤，了解是否存在前置血管。孕中期發(fā)現(xiàn)的帆狀胎盤、臍帶插入口位于胎盤下緣者，仍應追蹤至孕晚期。孕晚期對有前置血管高危因素者也要詳細檢查胎盤位置形態(tài)、數(shù)目、是否有分葉、位置及臍帶插入口位置，提高前置血管診斷率。

臨床特征及預后：前置血管在妊娠晚期發(fā)生的典型臨床癥狀是無痛性陰道出血及胎膜早破、胎心變化或血性羊水，前置血管的臍血管橫跨子宮下段，因為不受臍帶華通膠保護及胎盤組織支持，對創(chuàng)傷極為敏感，前置血管一旦發(fā)生破裂，胎兒會迅速發(fā)生失血，甚至休克、死亡，是圍產(chǎn)兒死亡的原因之一。據(jù)統(tǒng)計，前置血管未得到產(chǎn)前診斷的新生兒死亡率接近60%，本文孕39+1周1例，產(chǎn)前未得到診斷，出現(xiàn)胎膜早破、血性羊水，胎心監(jiān)護出現(xiàn)胎心基線下降、胎心率基線無變異，急診行剖宮產(chǎn)，也未能挽救新生兒。前置血管在妊娠晚期宮縮發(fā)動，多因胎膜早破引起前置血管受到胎兒先露部壓迫，造成胎兒宮內缺氧、死胎或造成嚴重后遺癥。本文中發(fā)生胎膜早破9 例，產(chǎn)前已診斷為前置血管7 例，急診剖宮產(chǎn)，圍產(chǎn)兒預后好。無胎膜早破9 例，產(chǎn)前已診斷為前置血管7 例，有早產(chǎn)可能者，在孕34 周前促胎肺成熟，其余孕35 周后在宮縮發(fā)動前剖宮產(chǎn)終止妊娠，新生兒預后好。有早產(chǎn)兒救治條件者，前置血管產(chǎn)前能診斷，新生兒存活率接近100%，這比Ioannou C 等報道的甚至更高[7]。

前置血管是易引起圍產(chǎn)兒死亡和嚴重后遺癥的兇險因素，如果能在產(chǎn)前得到診斷，孕中晚期彩超檢查胎盤位置形態(tài)、數(shù)目及臍帶插入口位置，對于帆狀胎盤、低置或前置胎盤、分葉胎盤、IVF-ET、臍帶邊緣入口必須加強彩超臍入口位置檢查并檢查與宮頸內口的關系，提高前置血管產(chǎn)前診斷率，提前住院加強監(jiān)護，入住有新生兒救治能力醫(yī)院，適時終止妊娠，能夠改善妊娠結局。