陳小華 胡陽(yáng)青

【摘要】目的：研究高一低鈉序貫透析在血液透析中的臨床應(yīng)用效果。方法：回顧性的分析22例慢性腎衰患者行1400例在血液透析過(guò)程中臨床應(yīng)用資料。結(jié)果：高一低鈉序貫透析有效減少了慢性腎衰患者血液透析中一些并發(fā)癥的發(fā)生，增加代謝產(chǎn)物的清除率。結(jié)論：高一低鈉序貫透析能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，改善了慢性腎衰竭行血液透析患者的透析質(zhì)量和生活質(zhì)量，同時(shí)沒(méi)有增加血液透析費(fèi)用，操作簡(jiǎn)單實(shí)用易行。

【關(guān)鍵詞】血液透析;高一低鈉序貫透析;慢性腎衰竭

血液透析是晚期慢性腎衰竭病人最主要的臨床治療手段之一，最近幾年來(lái)雖然血液透析技術(shù)不斷完善，可是透析中低血壓和失衡綜合征發(fā)生并未降低，為有效減少慢性腎衰患者血液透析中一些并發(fā)癥的發(fā)生，提高晚期慢性腎衰竭進(jìn)行規(guī)律血液透析的病人透析效果，能夠改善晚期慢性腎衰病人的生活質(zhì)量，是血液凈化界近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)研究的熱點(diǎn)，本文報(bào)告我校附屬醫(yī)院22例慢性腎衰患者行1400例在血液透析，在透析的過(guò)程中運(yùn)用高一低鈉序貫透析方式對(duì)其進(jìn)行血液透析治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

22例病人都來(lái)自我校附屬醫(yī)院門診及病房進(jìn)行有周期規(guī)律時(shí)間進(jìn)行透析治療的對(duì)象，系晚期慢性腎功能衰竭、HD，行周期規(guī)律時(shí)間進(jìn)行血液透析病患，年齡斷在14-74歲之間，透析平均時(shí)間為48.8±1.2月，采用德國(guó)費(fèi)森尤松的血液透析機(jī)，透析液是國(guó)產(chǎn)的NaHC03，透析器選用CAl50或CAl70，透析次數(shù)每二周5次/人，每次3.5-4h，透析液流量為500ml/分，透析液溫度35.5-36.5°C，血流速度按透析國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，具體設(shè)定個(gè)體化：病人體重（Kg）×4（倍）一血液速度（ml/min）。

1.2方法

22例晚期慢性腎衰HD病人在常規(guī)血液透析的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情和差異性的個(gè)體不同，設(shè)定不同的方式高一低鈉序貫透析：①高鈉下降呈指數(shù)式;②高鈉下降呈梯度式;③高一低鈉序貫透析交叉，中間間斷時(shí)間1小時(shí)。上述3種血液透析方式，在血液透析最后1小時(shí)血透工作人員更改設(shè)定，為正常鈉離子透析，Na+變化在132～156mm0l/L之間，晚期慢性腎衰竭病人進(jìn)行高鈉透析時(shí)間段內(nèi)，可以提高脫水量數(shù)值的設(shè)定，在行低鈉透析的時(shí)間斷內(nèi)降低數(shù)值的設(shè)定，保持血壓的平和穩(wěn)定，根據(jù)每個(gè)不同個(gè)體差異耐受程度，設(shè)定不同的脫水時(shí)間斷，同時(shí)設(shè)定與其結(jié)合的高一低鈉數(shù)值，高鈉高超濾，低鈉低超濾，往往能切合血液透析患者個(gè)體化透析的需要。在透析治療中每一個(gè)小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和脈搏一次，如有特殊情況隨時(shí)測(cè)量，密切觀察病情變化，做好透析記錄及設(shè)定鈉濃度和患者的脫水量。

1.3結(jié)果

臨床化驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)顯示，在透析后查尿素氮的清除率平均高達(dá)85.65%，血肌酐的清除率達(dá)到68.66%，和一般透析相比的尿素氮和血肌酐清除率的62%和52%，可以提高23.65%及16.66%清除率，設(shè)定病人超濾脫水量范圍在3-6.5Kg，未出現(xiàn)嚴(yán)重口渴和寒戰(zhàn)，未見(jiàn)有納差、的頭痛、肌肉抽搐、全身乏力感等失衡綜合征，且病患在血液透析超濾及透析周期中，自己感覺(jué)良好，食欲提高，全身沒(méi)有乏力感。同時(shí)加強(qiáng)了晚期慢性腎衰竭行HD病患對(duì)脫水的耐受度，可放松對(duì)HD病人水分和鹽分管理，晚期慢性腎衰竭行HD病患吸收的的各種營(yíng)養(yǎng)成分及能量獲得就會(huì)增加，生活質(zhì)量得到了大大的改善，且血液透析費(fèi)用無(wú)增加，有部分病人一年都可以參加輕體力的工作以及一些社會(huì)活動(dòng)。

2討論

在HD病人性血液透析過(guò)程中很容易發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)HD病患的透析效果及生活的影響較大，甚至可以威脅到血液透析患者的生命。脫水超濾是病人進(jìn)行血液透析的目的之一，有時(shí)候雖然超濾脫水使病人體重降低，可病人組織間隙及細(xì)胞內(nèi)的水分增加了，從而導(dǎo)致一些透析并發(fā)癥，如肺水腫和惡心嘔吐等失衡綜合征，高一低鈉序貫透析是可以防止透析后水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)及組織腔隙的有效方式。

細(xì)胞膜是一種半透膜，它除了不能滲過(guò)蛋白質(zhì)外，大多數(shù)無(wú)機(jī)離子也不可以能滲出。但機(jī)體血管內(nèi)的膠體滲透壓遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于機(jī)體內(nèi)的晶體滲透壓，晶體滲透壓可以決策細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞間液相互轉(zhuǎn)換移動(dòng)的重要因素。由于脫水后血液相對(duì)濃縮，變化較小是HD病人血漿膠體滲透壓，但晶體滲透壓可通過(guò)調(diào)節(jié)高低鈉透析改變，因此可人為導(dǎo)引水的運(yùn)動(dòng)。當(dāng)進(jìn)行高鈉離子方式進(jìn)行透析時(shí)，細(xì)胞內(nèi)液就會(huì)減少，而進(jìn)行低鈉離子透析時(shí)，細(xì)胞內(nèi)液就會(huì)增加。我院通過(guò)高一低鈉序貫透析臨床療效發(fā)現(xiàn)，我校附屬醫(yī)院血透工作者常用的三種方式高鈉離子透析：①高鈉下降呈指數(shù)式;②高鈉下降呈梯度式;③高一低鈉序貫透析，中間間斷時(shí)間1個(gè)小時(shí)（高鈉時(shí)鈉離子濃度為155mm0l/L，低鈉時(shí)鈉離子濃度為132mm0l/L），高鈉下降呈梯度式和高鈉呈，雖然可以有效預(yù)防惡心嘔吐、頭痛、低血壓等失衡綜合征，但HD病人易并發(fā)口渴，同時(shí)透析休息的時(shí)間段內(nèi)有水鈉潴留過(guò)多，導(dǎo)致體重增加很快等副作用的發(fā)生，所以這種方法適合應(yīng)用于在腎內(nèi)科疾病中常見(jiàn)于以鈉鹽丟失為主要特征的腎病。臨床上比較常見(jiàn)疾病有慢性腎盂腎炎、先天性多囊腎等。上述的腎內(nèi)科疾病主要損傷了腎小管內(nèi)的上皮細(xì)胞，使腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)刺激差，腎小管回收給鈉的能力差，導(dǎo)致鈉回收和濾過(guò)障礙，球管失衡，因此尿中丟失鈉，可通過(guò)高鈉透析予以補(bǔ)鈉。

臨床上運(yùn)用高一低鈉序貫透析的方式即具備前兩種透析方式的優(yōu)點(diǎn)，又無(wú)口渴，適應(yīng)于在透析過(guò)程中需要大量脫水的HD病人。設(shè)定高鈉離子的透析液可以平衡晶體滲透壓，有助于維持毛細(xì)血管在充盈率與脫水超濾率的平衡，而在高鈉透析后一個(gè)階段改為低鈉透析，在最后1個(gè)小時(shí)時(shí)間鈉離子設(shè)定為正常鈉離子的透析，臨床并發(fā)癥比較少見(jiàn)。因?yàn)橥肝鲆褐锈c離子濃度的提高，使血漿中的晶體滲透壓改變，從而導(dǎo)致病人體內(nèi)的血漿滲透壓，隨晶體滲透壓的濃度發(fā)生了變化，HD病人體內(nèi)的血漿滲透壓改變，且細(xì)胞進(jìn)出的水分可以連續(xù)不斷進(jìn)出，水分持續(xù)不斷的出進(jìn)細(xì)胞，而在透析剛剛開(kāi)始時(shí)，HD病人體內(nèi)水循環(huán)過(guò)重，體內(nèi)毒素和離子的濃度較高的原因，可以很好的將細(xì)胞內(nèi)代謝產(chǎn)出的尿素、肌酐等廢物排出到血漿，血漿和透析液二者之間的物質(zhì)進(jìn)行互換，患者體內(nèi)的各種代謝廢物能夠得以排出體外，因此改善患者體內(nèi)代謝狀況，比如細(xì)胞微循環(huán)和代謝，加強(qiáng)了整體機(jī)體功能。采用高一低鈉序貫透析能有效防止透析期間并發(fā)癥的產(chǎn)生，提高了晚期慢性腎衰竭行HD病人的透析效果，加強(qiáng)了病人的生活的質(zhì)和量，同時(shí)沒(méi)有增加血液透析費(fèi)用，操作簡(jiǎn)單實(shí)用易行。但在臨床實(shí)踐操作中需要注意，不同的個(gè)體有不同的高一低鈉序貫透析的模式，高鈉離子透析和低鈉離子透析要間斷交叉進(jìn)行，當(dāng)病人出現(xiàn)打哈欠，有血壓降低的時(shí)候，降低透析溫度0.5-1℃，同時(shí)調(diào)高鈉離子透析，當(dāng)血壓漸升高時(shí)，設(shè)定為低鈉方式的透析，并適當(dāng)增加透析溫度0.5-1.5℃，不同的血液透析個(gè)體對(duì)脫水的耐受程度不同，運(yùn)用不同方式的高一低鈉序貫透析，記錄好HD病人在血液透析期間的透析病情變化，在下次血液透析時(shí)方便參考。