龔樂為+梁少平+蘇麗娟+李彩容+竇獻蕊+莫敏

[摘要]目的探討優(yōu)質綜合護理干預在微型腹腔鏡下腹膜透析置管圍術期中的臨床效果。方法選取2008年10月～2016年1月110例患者，分為對照組55例，觀察組55例，均在腹腔鏡下行腹膜透析置管術。對照組給予常規(guī)護理方法，觀察組在常規(guī)護理的基礎上給予優(yōu)質綜合護理干預措施，包括術前注重透析前教育，術后細致的評估、護理，實施住院、門診相結合的培訓考核，比較兩組干預后的臨床效果。結果110例患者均成功置入腹膜透析管，傷口愈合好、美觀。觀察組住院時間（7.63±4.98）d顯著低于對照組（11.85±6.02）d（t=-2.985，P<0.05）。術后6周內并發(fā)癥，觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為5.45%顯著的低于對照組的18.18%（x²=4.274，P<0.05），觀察組護理滿意度為98.18%明顯地高于對照組的85.45%（x²=5.929，P<0.05）。結論微型腹腔鏡下腹膜透析置管術實施優(yōu)質綜合護理干預，能提高護理滿意度，降低透析早期并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院天數(shù)。

[關鍵詞]慢性腎衰竭；微型腹腔鏡；腹膜透析；綜合護理干預

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是威脅人類生命的嚴重疾病，而近年來終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ERD）的患病率呈逐年增加的趨勢。腎臟疾病終末期治療的有效方式之一就是腹膜透析（peritoneal dialysis，PD），在全球有11%的人群采取PD治療，PD操作方便、血壓控制良好、透析充分、保護殘余腎功能、生存率高等優(yōu)點，隨著一體化治療概念的提出，腹膜透析得到了很大的發(fā)展。腹膜透析置管是腹膜透析首要及重要的一步。傳統(tǒng)腹腔鏡置管采用全身麻醉，全麻費用高、風險大，一般腹腔鏡trocar需0.5～1.0cm，容易導致滲漏等并發(fā)癥。我們中心在傳統(tǒng)PD管置入術的方法上進行改良，采用更加微創(chuàng)的微型腹腔鏡，對2008年10月～2016年1月間符合慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease，CKD）5期診斷標準110例患者放置PD管，在不斷探索優(yōu)質護理服務的過程中，對觀察組實施優(yōu)質綜合護理干預措施，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2008年10月～2016年1月期間，順德區(qū)第一人民醫(yī)院腎內科收治的符合CKD5期診斷標準110例患者，原發(fā)病慢性腎小球腎炎67例，糖尿病腎病14例，良性腎小動脈硬化癥15例，多囊腎4例，梗阻性腎病6例，狼瘡性腎炎4例。其中腹部有手術史或腹膜炎史的患者19例，無腹部手術史或腹膜炎史的患者91例。將110例尿毒癥患者應用微型腹腔鏡行腹膜透析置管術，納入標準：具有完全的認知和行為能力，所有病人均為術后健康出院的PD患者，排除標準：患嚴重感染疾病者，記憶力受損或語言表達障礙的患者。對照組55例，其中男36例，年齡18～70歲，平均（48.7±8.7）歲，女19例，年齡17～72歲，平均（48.3±8.9）歲；觀察組55例，其中男39例，年齡19～71歲，平均（48.9±8.6）歲，女16例，年齡17～73歲，平均（48.6±8.8）歲。兩組患者的性別（Gender）、年齡（Age，A）、原發(fā)病等均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術方法110例患者均選擇靜脈麻醉。取臍下作一長約0.3cm弧形切口，常規(guī)CO₂氣腹，腹壓控制在8～10mm Hg左右，穿入0.3cmTrocar（A孔），導入3mm0°硬鏡；在臍下2～5cm經(jīng)右腹直肌位置作約0.5cm附加切口，穿入0.5cm Trocar（B孔）；在左下腹的穿入0.3cm/0.5cm Trocar（C孔）；將腹膜透析管從B孔導入腹腔，第一個卡夫固定在緊靠腹膜外部分在腹直肌內，荷包不需縫合，尾端按自然彎曲放在子宮直腸窩（或膀胱直腸窩），將500mL鹽水打人腹腔，水能通暢進出，最后將管的前端沿皮下在B孔外下方6cm拉出透析管，連接腹膜透析外接短管，固定。A、C孔用創(chuàng)可貼拉合皮膚，無須縫合。粘連重者同時給予松解粘連手術，對松解后的腹膜給予返折等適當處理后再按照上述方法置管。

1.2.2護理方法（1）兩組均給予常規(guī)護理方法：包括術前宣教、術前準備、術后護理及培訓教育。（2）觀察組在對照組基礎上給予優(yōu)質綜合護理干預措施：①開展透析前教育：當醫(yī)生確定患者需進行透析治療，腹膜透析?？谱o士即對患者進行全面評估。向患者及家屬提供腹膜透析指導手冊，展示相關手術圖片，介紹腹膜透析的原理及具體治療方法。安排患者到腹透培訓室觀看護士對術后患者的操作培訓，一同聽理論培訓課程。②術后細致的評估、護理：A.一般護理：提供具體食譜，制定術后飲食計劃，逐漸增加優(yōu)質蛋白質的攝入。評估患者排便情況，性狀，保持大便通暢，對于頑固性便秘的患者加用通便藥，術后20～24h后鼓勵患者下床活動。B.導管護理：將導管沿出口走向緊貼腹壁使用紙膠帶作兩處固定，指導患者在活動前妥善放置腹透導管，未用時透析短管收入特制的腰帶中。護士透析操作時動作要輕柔，避免牽扯導管，防止腹透管阻塞、扭曲和受壓，預防腹透管滑脫。c.傷口護理：每次換藥均觀察評估傷口有無滲液、滲血、感染，出口處有無分泌物。術后第三天把A、c孔切口處的創(chuàng)可貼摘除，用安爾碘消毒傷口后外以輸液小帖保護。腹透導管出口處以3MTM無菌敷料覆蓋保護，術后2周內每三天換藥一次，2周后每周換藥1～2次，遇滲液、感染和衛(wèi)生條件不良時，則增加換藥次數(shù)。D.灌注量的調控：手術后即用腹透液500mL沖洗管路、腹腔4次，觀察引流液的顏色及性狀，若無血性透出液，則第二、三天重復上述操作；第四天從650mL始行間歇性腹膜透析。灌注及引流操作過程中注意傾聽患者主訴，評估患者耐受能力及傷口有無滲液，皮下滲漏的發(fā)生，根據(jù)患者的實際情況調控入液速度、IPD的灌注量及持續(xù)天數(shù)，逐漸增加至轉為持續(xù)非臨床腹膜透析方案。E.心理護理：我們中心對腹透患者實施心理干預。耐心及真誠地對待患者，與患者成為共同“抗病”的戰(zhàn)友；創(chuàng)建了?？谱o理品牌、QQ群、微信群，定期舉辦戶內、戶外腎友會，讓患者介紹成功經(jīng)驗，交流透析心得，分享腹透生活；舉辦健康講座，邀請?？平淌凇⑸鐣ぷ髡邽榛颊咧v課、做心理輔導。③培訓考核：術后當天護士開始按計劃對患者及家屬進行操作示范、相關理論知識的講解，提供模型練習及布置指導手冊復習內容，形成“培訓一練習一考核”“講解一復習一口試”的培訓形式。出院后所有腹透患者加入QQ群、微信群，由腹透門診?？谱o士管理隨訪。患者出院后一周回腹透門診隨訪，予調整透析方案，并再進行一次考核，鞏固重點知識與技巧。

1.3評價標準

（1）觀察患者術后發(fā)生并發(fā)癥；（2）根據(jù)院方設計的護理滿意度測評量表對所有患者進行調查，且讓專人全部收回測評表，≥90分為非常滿意；80～89分為滿意；70～79分為一般；<70分為不滿意。而患者評價對護理滿意度=（非常滿意+滿意+一般）/總例數(shù)x100%。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SSPS18.0軟件包計算分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用x²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組臨床效果比較

110例患者均成功置入腹膜透析管，傷口愈合好、美觀。觀察組住院時間（7 63±4.98）d而顯著低于對照組（11.85±6.02）d（t=-2.985，P<0.05）。

2.2兩組患者術后6周內并發(fā)癥比較

觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為5.45%顯著低于對照組的18.18%（x²=4.274，P<0.05），見表1。

2.3兩組患者護理滿意度的比較

觀察組護理滿意度為98.18%而明顯地高于對照組的85.45%（x²=5.929，P<0.05），見表2。

3討論

3.1優(yōu)質綜合護理干預能降低腹膜透析置管術早期并發(fā)癥

終末期腎病通俗點說就是尿毒癥，是一種常見的慢性疾病，腹膜透析（PD）作為的一種有效替代治療方法。依靠有效的治療手段挽救了大批終末期腎病患者的生命，PD對免疫系統(tǒng)干擾相對較少，失血量少，可改善慢性腎功能衰竭患者的腎功能，對血液動力學影響小、低血壓發(fā)生率低、血源性傳染病機會少、操作簡單，方便患者，殘腎功能丟失較慢、可在家中透析等，減少了費用，提高了生活質量，已成為腎臟替代療法的一個重要組成部分。PD是治療終末期腎衰竭的有效方法，應用微型腹腔鏡行腹膜透析置管術，患者創(chuàng)傷更小，傷口更美觀，術后疼痛更少，恢復更快。有效的護理是保證治療正常順利進行的關鍵因素，周娟對腹腔鏡下PD病人給予綜合性護理干預，能夠顯著地降低術后并發(fā)癥，提高患者治療的依從性。滲漏，是PD的常見并發(fā)癥，漏液常多發(fā)于腹膜透析患者活動以及持續(xù)不臥床腹膜透析治療時，發(fā)生率約為1%～27%，主要原因是手術傷口大、縫合不嚴密或是開始腹透進液過快過多。本中心對觀察組制定飲食計劃，重視蛋白質的攝入，以促進傷口愈合；根據(jù)患者的實際情況調控入液速度、灌注量，延長IPD天數(shù)，利于傷口愈合；另外，導管制動以利于導管出口處的愈合，減少滲漏、功能不良及導管相關感染的發(fā)生率，觀察組改用了3MTM無菌敷料及加強導管的固定，避免導管來回晃動而摩擦傷口，護士示范特制腹帶的使用方法，減少導管牽拉及下垂晃動。據(jù)報道常規(guī)PD置管后發(fā)生堵管率為13%，筆者通過鼓勵患者早期下床活動、保持大便通暢避免管路移位、術后及時沖洗管路等措施減少了堵管的發(fā)生。術前、后細致的評估觀察，避免了引起術后出血的高危因素。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為5.45%而顯著的低于對照組的18.18%。

3.2優(yōu)質綜合護理干預能提高護理滿意度，減少住院天數(shù)

（1）術前注重透析前教育，在透析治療中起著重要的作用。透析前教育可以有助于終末期腎臟病患者了解替代性治療的相關知識，也有助于提高患者進行透析治療后的依從性及減少透析并發(fā)癥的發(fā)生，本中心發(fā)現(xiàn)提前讓患者與術后患者一起學習，既能讓患者充分做好心理準備，減輕恐懼，積極主動配合治療，又可評估患者的學習能力，制定針對性的培訓計劃，為術后培訓節(jié)約時間，患者不需等進入CAPD階段，考核合格就可出院，一周后門診再考核能鞏固重點知識與技巧，從而減少住院天數(shù)。本研究結果表明，110例患者均成功置入腹膜透析管。傷口愈合好、美觀。觀察組住院時間（7 63±4.98）d而顯著低于對照組（11.85±6.02）d（t=-2.985，P<0.05）。（2）關注患者心理及提供社會支持對PD患者有重大意義。腹膜透析需要長期堅持，而且主要由患者在家中進行，所以，患者必須主動參與其治療過程，對疾病進行自我管理。而相關研究顯示，CAPD患者其焦慮、抑郁等心理障礙發(fā)生率顯著增加，這成為影響CAPD患者主動參與、缺乏自我管理的主動性的主要因素之一。本中心對腹透患者實施心理干預，通過“腎友會”網(wǎng)絡平臺、聯(lián)合駐院社會工作者開展心理輔導等方式幫助患者增加腹透相關知識，減輕疾病造成的壓力，讓患者能夠正確認識自己的病情，建立樂觀自信的心理狀態(tài)，主動參與疾病管理，提高患者對腹膜透析治療的依從性。通過真誠優(yōu)質的服務，建立良好護患關系，觀察組護理滿意度為98.18%而明顯地高于對照組的85.45%（x²=5.929，P<0.05）。

微型腹腔鏡下腹膜透析置管術實施優(yōu)質綜合護理干預，包括術前注重透析前教育，術后細致的評估、護理，實施住院、門診相結合的培訓考核，能提高護理滿意度，降低透析早期并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院天數(shù)。

近年來，社會工作者進駐醫(yī)院，開始關注患者的心理及社會支持情況，但該模式剛起步，還要尋求社會各界的幫助，建立各種完善的社會支持網(wǎng)絡，促進患者的心理社會康復。