陳才，周遠京，唐羚健，洪芳芳

2013年對我國12省市腦性癱瘓流行病學調查結果顯示，目前我國腦性癱瘓的發(fā)病率為2.48‰，并且每年新發(fā)生腦性癱瘓約4萬例［1］。腦性癱瘓患兒常伴隨智力發(fā)育落后［2］，研究報道，腦性癱瘓患兒智力低下的發(fā)生率為40%～65%［3］。目前，任務導向性訓練及肌電生物反饋在腦性癱瘓的臨床研究中，以針對運動功能為主，而針對智力方面的研究較為罕見。為了探討任務導向性訓練結合肌電生物反饋對腦性癱瘓患兒智力的影響，本研究將69例腦性癱瘓患兒進行隨機分組對照研究，觀察其智力情況。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）診斷符合2005年全國小兒腦性癱瘓專題會議制定的定義和診斷條件［4］；（2）能理解并配合任務導向性訓練及肌電生物反饋治療；（3）年齡4～6歲；（4）患兒的法定監(jiān)護人簽署知情同意書。排除標準：合并其他疾病，不宜或不能配合任務導向性訓練及肌電生物反饋治療。剔除標準：（1）誤納入、誤診者；（2）無檢測記錄可供評價者；（3）治療依從性差者；（4）突發(fā)其他疾病，不能按要求完成治療者。

1.2 一般資料 選取2013年12月—2017年2月桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院就診的腦性癱瘓患兒69例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組34例，觀察組35例。試驗完成時，剔除及脫落病例5例（對照組：2例反復重癥肺炎不能按要求完成治療，1例反復腹疝不能按要求完成治療；觀察組：1例反復重癥肺炎不能按要求完成治療，1例住址和電話變更無法聯(lián)系），有效研究病例64例（對照組31例，觀察組33例）。對照組與觀察組患兒性別、年齡、粗大運動功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

1.3 治療方法 對照組采用任務導向性訓練；觀察組采用任務導向性訓練結合肌電生物反饋。兩組治療時間均為3個月。

1.3.1 任務導向性訓練［5-6］（1）分析患兒的運動表現(xiàn)，找出存在的問題；（2）針對性制定相應的訓練任務；（3）引導患兒完成任務；（4）制定的訓練任務必須與現(xiàn)實生活相關并具有趣味性；（5）制定個體化的訓練方案。40 min/次，1次/d。

表1 對照組與觀察組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of the baseline data between the control group and observation group

1.3.2 肌電生物反饋［7］采用廣州三甲醫(yī)療信息產業(yè)有限公司生產的多功能神經康復診療系統(tǒng)（WOND2000F型）治療，操作方法如下：患兒取臥位或坐位，采用正反饋自動模式，刺激頻率35～50 Hz，脈寬200 Us，刺激強度視患兒而異，刺激時間5～8 s，間歇時間10 s，20 min/次，1次/d。

1.4 評定方法 采用中國-比內智力測驗手冊（第四次修訂本）［8］及中國-韋氏幼兒智力量表［9］評價兩組患兒治療前、后的智商（IQ）。中國-比內智力測驗手冊共120個條目，測驗內容包括理解、拼圖、臨摹、詞匯、背數(shù)、類推、剪紙等多種形式。中國-韋氏幼兒智力量表包括11個分測驗，即知識、算術、領悟、圖畫填充、迷津、木塊圖案、幾何圖形、用圖片詞匯、圖片概括、動物下蛋和視覺分析測驗。采用IQ來反映智力水平，即IQ=（心理年齡/實足年齡）×100，其中心理年齡通過量表測得，實足年齡則為生理年齡。IQ≥140為非常優(yōu)秀，120～139為優(yōu)秀，110～119為高于中等，90～109為正常中等，80～89為低于正常，70～79為邊緣，60～69為缺陷，50～59為愚魯，25～49為癡愚，＜25為白癡。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，同組治療前后的比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療前，兩組患兒中國-比內智力測驗手冊及中國-韋氏幼兒智力量表IQ比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患兒中國-比內智力測驗手冊及中國-韋氏幼兒智力量表IQ較對照組升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患兒治療后中國-比內智力測驗手冊及中國-韋氏幼兒智力量表IQ較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 治療前后兩組患兒中國-比內智力測驗手冊及中國-韋氏幼兒智力量表IQ比較（±s）Table 2 Comparison of mean IQ scores assessed by both Chinese Binet-Simon Intelligence Handbook （fourth edition） and Chinese Wechsler Young Children Scale of Intelligence between two groups before and after intervention

表2 治療前后兩組患兒中國-比內智力測驗手冊及中國-韋氏幼兒智力量表IQ比較（±s）Table 2 Comparison of mean IQ scores assessed by both Chinese Binet-Simon Intelligence Handbook （fourth edition） and Chinese Wechsler Young Children Scale of Intelligence between two groups before and after intervention

組別 例數(shù) 中國-比內智力測驗手冊 中國-韋氏幼兒智力量表治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值對照組 31 66.8±4.6 70.1±5.8 2.482 0.008 65.9±4.4 69.8±5.7 3.016 0.002觀察組 33 67.3±4.7 73.6±6.1 4.700 ＜0.001 65.4±4.6 73.1±5.9 5.912 ＜0.001 t值 0.430 2.349 0.444 2.273 P值 0.334 0.011 0.329 0.013

3 討論

本研究結果顯示，采用中國-比內智力測驗手冊及中國-韋氏幼兒智力量表測評IQ，兩組患兒治療后的IQ均較治療前明顯提高，說明兩種治療方案均有效；同時，治療后觀察組IQ明顯高于對照組，說明任務導向性訓練結合肌電生物反饋能更有效地提高腦性癱瘓患兒的智力水平。

在腦性癱瘓的康復訓練過程中，主動性和控制性非常重要［10］。大腦對技能的塑造依賴于有意識的主動性和控制性運動訓練。任務導向性訓練屬于有意識的主動性和控制性運動訓練，以“運動學習”理論為依據(jù)，設置相應的任務，引導患兒完成與現(xiàn)實生活相關的任務，逐漸實現(xiàn)設定的功能目標［11］。人類的行為常受目標的驅使，設置具體而正確的目標，有利于明確努力的方向和增強訓練的動力［12］，有利于大腦對技能的塑造。例如：要提高籃球投籃的命中率，設置的任務目標必須是投籃，而不是跑步。因為跑步只能提高耐力和速度，并不能提高投籃的命中率；只有反復地進行“投籃”這一任務目標的訓練，才能提高投籃的命中率。執(zhí)行任務目標時需要大腦對各種信息進行整合、分析和判斷，最終發(fā)出指令，控制整個運動的過程。再經過不斷地反饋，適時調整運動的速度、強度和空間位置。大腦在完成各種任務目標的過程中，不斷地優(yōu)化了神經網(wǎng)絡，進而促進了智力水平的提高。任務導向性訓練在腦性癱瘓患兒的應用中更多地強調“participation”（參與）［13］，以主動運動的形式參與有控制性的運動訓練，能促使神經功能細胞定向遷移［14］，對神經網(wǎng)絡的重新構建起重要作用。例如：因創(chuàng)傷而失去雙上肢的人，通過對雙足進行任務目標的定向訓練，可以實現(xiàn)用足持筆寫字、鍵盤打字和繪畫等技能，甚至可以實現(xiàn)用足進行機械操作等技能。通過顱腦磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)：支配上肢區(qū)域的腦實質退化萎縮，而支配足的腦實質區(qū)域擴大且密度增加。SONG［15］在研究中發(fā)現(xiàn)，任務導向性訓練可顯著改善腦性癱瘓患兒功能獨立性和提高上肢的精細運動功能，使其能更有效地進行作業(yè)活動及移動活動。任務導向性訓練強調制定功能性任務，患兒通過主動的嘗試來解決功能性任務內的問題并適應環(huán)境的改變，有助于患兒適應和參與學校及社會環(huán)境［16］。

肌電生物反饋屬于有意識地主動參與有控制性的助力性運動訓練。其是通過肌電生物反饋儀采集肌電信號，經放大、濾波、雙向整流和積分，利用積分電壓驅動聲、光、電和數(shù)碼等顯示器件［17］?；颊吒鶕?jù)信號強弱的提示，以助力運動的模式主動參與控制性運動訓練，從而學會控制自身運動［18］，實現(xiàn)誘發(fā)主動運動的產生或促進主動運動的發(fā)展。肌電生物反饋儀能夠自動感知患者意識信號的改變，從而自動調節(jié)肌電檢出的閾值，精確地控制助力運動，實現(xiàn)其他治療方法達不到的效果［19］。顏華等［20］及王利江等［21］研究表明，肌電生物反饋能提高患兒的下肢步行能力。國外相關研究表明，肌電生物反饋能降低痙攣型肌肉的肌張力，提高弛緩型肌肉的收縮力，可改善運動功能和提高日常生活能力［22-24］。肌電生物反饋通過各種信號的提示，增加了患兒的興趣，調動患兒的積極性和主動參與性，充分發(fā)揮患兒運動控制的潛能［10］，更加有效地構建新的神經網(wǎng)絡，促進大腦對技能的塑造，從而提高腦性癱瘓患兒的智力水平。

腦性癱瘓常合并多種臨床癥狀，多種方法相結合的治療效果優(yōu)于單一的治療方法［25］。肌力在0～1級時，無法使用任務導向性訓練，需要借助電刺激、肌電生物反饋等誘發(fā)主動運動的產生和促進主動運動的發(fā)展［26］。而由肌電生物反饋產生的運動并非技能性，需要任務導向性訓練完成向現(xiàn)實生活所需的技能轉化。例如：肌電生物反饋可誘發(fā)出手指屈伸功能、前臂旋前旋后功能和肘關節(jié)屈伸功能，但并不代表就能夠取杯喝水，還需要進行“取杯喝水”這一任務導向性訓練才能實現(xiàn)此項技能。NOVAK等［27］研究表明，任務導向性訓練結合肌電生物反饋的康復效果優(yōu)于單純應用任務導向性訓練。李鑫等［28］研究表明，任務導向性訓練結合常規(guī)康復訓練有利于改善痙攣型腦性癱瘓患兒移動運動功能及日常生活移動活動能力。任務導向性訓練結合肌電生物反饋，可起到互相補充的作用，能更有效地刺激神經元，促使神經元軸突長芽、樹突分叉、突觸再生，形成新的神經傳導通路，構建新的神經網(wǎng)絡，從而更有效地提高腦性癱瘓患兒的智力水平。

綜上所述，任務導向性訓練結合肌電生物反饋能更有效地提高腦性癱瘓患兒的智力水平。本研究也存在不足之處，僅觀察了治療3個月的療效，其遠期效果還需在后續(xù)的研究中進一步觀察。