劉良樂(lè)，戴鳴海，葉秀芝，鐘熙強(qiáng)，王俊誠(chéng)，湯呈宣

頸椎過(guò)伸性損傷是臨床常見(jiàn)疾病，特別是中老年患者，由于該人群常伴有頸椎增生、退變及椎間盤(pán)突出等退變性病理改變，極易引發(fā)頸部脊髓損傷，給臨床工作帶來(lái)了挑戰(zhàn)。而排尿困難是該類(lèi)患者的主要并發(fā)癥之一［1］。傳統(tǒng)的膀胱訓(xùn)練法是臨床常用的治療方法，對(duì)此類(lèi)患者有一定的治療效果。近年來(lái)，隨著臨床治療理念的不斷更新，盆底電生物反饋法被用于治療排尿困難，且逐漸得到臨床推廣。但是，與年輕患者不同，中老年患者泌尿系統(tǒng)存在一定程度的衰退，如果僅用單一的物理或藥物方法來(lái)治療排尿困難，其效果常并不理想。為此，本研究采用盆底電生物反饋法聯(lián)合膀胱訓(xùn)練法，與單純膀胱訓(xùn)練法進(jìn)行比較，探討其在治療中老年頸部脊髓損傷術(shù)后排尿困難的療效，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)查體、磁共振檢查以及手術(shù)探查，符合美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類(lèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（2011年修訂）》診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；（2）年齡＞40歲，且為不完全性頸部脊髓損傷；（3）術(shù)后1個(gè)月仍存在排尿困難，并需留置導(dǎo)尿以引流尿液；（4）自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征不穩(wěn)定或有意識(shí)障礙；（2）伴有心臟、肺、腦、腎等重要器官疾??；（3）完全性頸部脊髓損傷；（4）年齡≤40歲。

1.2 一般資料 采用系統(tǒng)抽樣法選取2012年5月—2015年5月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的中老年頸部脊髓損傷術(shù)后排尿困難患者82例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（40例）和對(duì)照組（42例）。兩組患者性別、年齡、病程和頸部脊髓損傷水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較Table 1 Comparison of the baseline data between two groups before operation

1.3 治療方法 患者入院后均予留置導(dǎo)尿，于術(shù)后第3天拔除導(dǎo)尿管，并行間歇性導(dǎo)尿。對(duì)照組采用膀胱訓(xùn)練法，并控制飲水量；在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上，治療組采用盆底電生物反饋法治療。

1.3.1 膀胱訓(xùn)練法 膀胱訓(xùn)練法共分為3個(gè)步驟：（1）尿道括約肌協(xié)調(diào)訓(xùn)練：患者平臥于床上，主動(dòng)抬臀縮肛5 s，20次/組，3組/d；（2）尋找觸發(fā)點(diǎn)：患者手指輕叩恥骨上區(qū)，或牽拉陰毛、陰蒂等，尋找能夠引起尿意的觸發(fā)點(diǎn)，并積極予以引導(dǎo)控制；（3）反射性排尿訓(xùn)練：早期患者取坐位，身體前傾，屏氣以增加腹壓，將腹壓傳導(dǎo)至膀胱、尿道、盆底，順勢(shì)將尿排出（Valsalva屏氣排尿法）；晚期患者可自行用手由外到內(nèi)、由輕到重按摩下腹部，待膀胱充盈成球狀時(shí)，雙手疊放抵住膀胱底，向恥骨方向加壓排尿，直至排盡尿液（Crede排尿法）。

1.3.2 盆底電生物反饋法 采用盆底電生物反饋治療儀（加拿大LABORIE公司），調(diào)整治療參數(shù)：頻率5～15 Hz，脈沖0.2 ms，治療強(qiáng)度＜20 mA。男性取側(cè)臥位，女性取仰臥位，治療棒直徑為1.5～2.0 cm，將涂上導(dǎo)電焦的治療棒插入男性直腸內(nèi)或女性陰道內(nèi)，深度為5～7 cm，利用治療棒電流刺激盆底肌肉組織，產(chǎn)生肌肉收縮。通過(guò)治療棒捕捉盆底肌肉收縮和松弛過(guò)程中的峰值肌電，并將其轉(zhuǎn)化為電腦屏幕上的圖像或聲音，如曲線圖、數(shù)字等，讓患者了解其目前的盆底肌收縮情況，并主動(dòng)協(xié)調(diào)盆底肌收縮或放松訓(xùn)練，以達(dá)到最佳的肌電幅度。30 min/次，1次/d，6 d/周，連續(xù)治療4周。

1.4 療效評(píng)定

1.4.1 自主排尿試驗(yàn) 治療1～2周后，返院、拔除導(dǎo)尿管，1次/10 d，嘗試自主排尿，如12 h內(nèi)可自主排尿且膀胱殘余尿量＜50 ml，即表示患者膀胱已恢復(fù)功能。

1.4.2 尿流動(dòng)力學(xué)測(cè)定 治療前及治療后，進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，包括膀胱殘余尿量、最大膀胱容量、最大尿流率、尿流率、充盈期末逼尿肌壓力。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者治療前后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of urodynamic parameters between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of urodynamic parameters between the two groups before and after treatment

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù)膀胱殘余尿量（ml） 最大膀胱容量（ml） 最大尿流率（ml/s） 尿流率（ml/s） 充盈期末逼尿肌壓力（kPa）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 42 280±26 143±23a 225±56 326±36a 7.4±1.2 13.5±3.2a 4.6±1.2 8.2±0.6a 58±11 44±11a治療組 40 282±38 22±1a 238±46 479±38a 7.2±2.2 19.5±2.3a 4.3±1.1 16.4±2.2a 57±12 22±6a t值 0.172 33.494 1.153 18.766 0.259 9.685 1.138 23.653 0.498 10.989 P 值 0.863 ＜0.001 0.252 ＜0.001 0.796 ＜0.001 0.258 ＜0.001 0.619 ＜0.001

2 結(jié)果

2.1 自主排尿試驗(yàn)結(jié)果 82例患者均獲得隨訪，隨訪3～6個(gè)月，平均4.5個(gè)月。治療組留置導(dǎo)尿時(shí)間為（24.5±3.9）d，短于對(duì)照組的（45.6±5.5）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.950，P＜0.001）。治療3～8周后，治療組37例患者恢復(fù)自主排尿，成功率為92.5%，均無(wú)須導(dǎo)尿；對(duì)照組28例患者恢復(fù)自主排尿，成功率為66.7%，其中13例患者拔除導(dǎo)尿管后均出現(xiàn)不同程度的排尿延遲、射程短、尿線變細(xì)、尿流滴瀝且不成線、排尿費(fèi)力甚至需外力壓迫下腹部才能排尿。治療組恢復(fù)自主排尿成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.329，P=0.004）。

2.2 尿流動(dòng)力學(xué)測(cè)定結(jié)果 治療前兩組患者膀胱殘余尿量、最大膀胱容量、最大尿流率、尿流率、充盈期末逼尿肌壓力比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后治療組膀胱殘余尿量、充盈期末逼尿肌壓力小于對(duì)照組，最大膀胱容量、最大尿流率、尿流率大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療后膀胱殘余尿量、充盈期末逼尿肌壓力小于治療前，最大膀胱容量、最大尿流率、尿流率大于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

3 討論

中老年頸部脊髓損傷患者臨床常留置導(dǎo)尿以引流尿液，但由于尿道黏膜損傷、反復(fù)泌尿系感染、尿路結(jié)石從而導(dǎo)致腎衰竭等并發(fā)癥［3］。而長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿也極大影響了患者的生活質(zhì)量。鑒于此，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出了多種促進(jìn)頸部脊髓損傷術(shù)后患者排尿功能恢復(fù)的方法，如間歇性導(dǎo)尿法［4］、藥物治療法［5］、理療和針灸［6］、電極植入［7］、膀胱或括約肌切開(kāi)術(shù)［8］等。其中，間歇性導(dǎo)尿法因具有留置時(shí)間短、尿液潴留少、膀胱內(nèi)壓低等優(yōu)點(diǎn)，而得到廣泛應(yīng)用，但該法一般根據(jù)既定時(shí)間每4～6 h排尿1次，而非依據(jù)膀胱內(nèi)容量變化來(lái)引流尿液。實(shí)際上患者排尿量不僅受飲水、飲食、輸液、氣候的影響，同時(shí)也存在個(gè)體差異，部分中老年患者存在依從性差等特點(diǎn)，因此僅依據(jù)時(shí)間長(zhǎng)短引流尿液，有時(shí)會(huì)因膀胱內(nèi)充盈不足而效果不佳［4］。另外，部分藥物通過(guò)尿流動(dòng)力學(xué)改變逼尿肌和括約肌壓力從而達(dá)到治療效果，但卻難以持續(xù)改善頸部脊髓損傷術(shù)后患者排尿功能，且常需要長(zhǎng)期服用藥物，患者接受程度低［5］。理療和針灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)的方法，其對(duì)頸部脊髓損傷術(shù)后排尿困難的治療作用尚未被嚴(yán)格驗(yàn)證［6］。骶神經(jīng)根電刺激聯(lián)合骶神經(jīng)后根切斷術(shù)是較早應(yīng)用于完全性脊髓損傷患者的一種治療方法，由于該技術(shù)需要手術(shù)切開(kāi)植入、骶神經(jīng)后根切斷等，對(duì)個(gè)人和材料要求比較高，患者接受程度低［7］。而膀胱或括約肌切開(kāi)術(shù)創(chuàng)傷大，效果難以肯定，同樣不符合目前主流微創(chuàng)治療的理念，限制了該技術(shù)的進(jìn)一步推廣［8］。

既往研究顯示，膀胱訓(xùn)練法具有無(wú)創(chuàng)、患者可自我訓(xùn)練、醫(yī)師工作量低等優(yōu)點(diǎn)，用于頸部脊髓損傷術(shù)后排尿困難患者，可以有效提高膀胱內(nèi)壓，為膀胱功能恢復(fù)創(chuàng)造了良好條件［9］。然而，將該法應(yīng)用于中老年患者，未能取得滿(mǎn)意的療效。筆者認(rèn)為，中老年患者存在依從性差、機(jī)體應(yīng)激能力較弱等特點(diǎn)，單純通過(guò)膀胱訓(xùn)練法尋找觸發(fā)點(diǎn)誘發(fā)反射性排尿，對(duì)正確觸發(fā)方式的掌握有一定的難度，甚至訓(xùn)練時(shí)可能出現(xiàn)高壓性頭痛、大汗、高血壓等不適癥狀。另外，中老年患者膀胱功能均有不同程度的衰退，如前列腺增生、腎炎、膀胱炎、慢性前列腺炎甚至下尿路梗阻等，所以效果非常有限。盆底電生物反饋法采用間歇式電流刺激盆底肌肉群，興奮脊髓神經(jīng)并形成操作性條件反射，最終達(dá)到改善膀胱功能狀態(tài)的目的，對(duì)患者身體條件無(wú)要求，是一種無(wú)創(chuàng)的治療方法，特別適用于中老年患者［10］。本研究通過(guò)將盆底電生物反饋法聯(lián)合膀胱訓(xùn)練法治療中老年頸部脊髓損傷患者術(shù)后排尿困難，并與單純膀胱訓(xùn)練法比較，結(jié)果顯示，治療組留置導(dǎo)尿時(shí)間短于對(duì)照組；兩組患者治療后各項(xiàng)尿流動(dòng)力指標(biāo)均有改善，但治療組優(yōu)于對(duì)照組。治療后，治療組37例（92.5%）患者拔除導(dǎo)尿管，均能維持長(zhǎng)期自主排尿，而對(duì)照組自主排尿成功率僅有66.7%，其中13例患者拔除導(dǎo)尿管后均再次出現(xiàn)不同程度的排尿困難癥狀。RADZISZEWSKI［11］采用盆底電刺激治療28例脊髓損傷后排尿困難患者，隨訪2年顯示各項(xiàng)尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均不同程度改善。CORREIA等［12］研究顯示，對(duì)老年患者行電刺激可以促使尿道括約肌收縮，以加強(qiáng)其控尿能力，長(zhǎng)期作用可以降低膀胱收縮興奮性。本課題組前期研究通過(guò)對(duì)40例脊髓損傷術(shù)后膀胱功能障礙患者采用盆底肌電刺激治療，結(jié)果顯示，盆底肌電刺激組拔導(dǎo)尿管成功率約為87.5%，顯著優(yōu)于單純采用留置導(dǎo)尿術(shù)組的42.8%［13］。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外既往研究結(jié)果［11-13］基本一致。

頸椎不完全性脊髓損傷絕大多數(shù)為下頸椎損傷，上頸椎損傷罕見(jiàn)，下頸椎以C5～7平面居多，損傷類(lèi)型以中央管損傷多見(jiàn)，四肢功能均有一定程度損害［14］。而脊髓損傷后所致排尿困難的訓(xùn)練方法眾多，適應(yīng)證又各不相同，而且隨著病情發(fā)展，患者膀胱功能也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)變化，選擇適合中老年患者的個(gè)體化膀胱訓(xùn)練方法，不僅能有效改善患者排尿功能，同時(shí)還可以達(dá)到低壓儲(chǔ)尿和排尿的目的，有利于建立逼尿肌與括約肌功能的平衡。根據(jù)頸椎過(guò)伸性損傷患者上肢肌力明顯下降的特點(diǎn)，早期重點(diǎn)給予電生物反饋治療前的尿道括約肌協(xié)調(diào)訓(xùn)練，以增強(qiáng)其控尿能力，即在電生物反饋訓(xùn)練前30 min，通過(guò)患者臥床主動(dòng)進(jìn)行抬臀縮肛訓(xùn)練，增強(qiáng)盆底肌收縮力，改善盆底肌電感知力，促使盆底肌群在后續(xù)低頻電刺激時(shí)能夠規(guī)律收縮，經(jīng)陰部神經(jīng)傳入纖維，抑制逼尿肌不自主收縮，促進(jìn)有效排尿。隨著患者上肢肌力逐漸恢復(fù)，可逐步督促患者自主建立排尿反射，即在電生物反饋治療的同時(shí)，尋找能夠引起尿意的觸發(fā)點(diǎn)，并加以引導(dǎo)；在電生物反饋治療結(jié)束后，增加腹壓排尿，避免殘余尿液，并鞏固電生物反饋治療的療效，有利于建立有效的排尿反射。本研究隨訪結(jié)果顯示，治療組自主排尿成功率為92.5%，高于以往研究單純應(yīng)用盆底肌電刺激的87.5%或75.0%［8］。

另外，本研究與既往單純應(yīng)用電刺激治療有所差異。傳統(tǒng)觀念中，神經(jīng)源性膀胱功能不佳，缺乏可靠的視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)反饋，訓(xùn)練困難。國(guó)內(nèi)學(xué)者將視覺(jué)反饋訓(xùn)練結(jié)合膀胱水?dāng)U張［15］，或者視覺(jué)反饋結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練［9］，應(yīng)用于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱，均取得一定療效。但該研究大多應(yīng)用尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定儀等進(jìn)行訓(xùn)練，反復(fù)灌水測(cè)定膀胱內(nèi)壓，操作復(fù)雜，難以有效推廣。本研究嘗試將盆底峰值肌電信號(hào)轉(zhuǎn)化為電腦屏幕上的圖像或聲音，如波浪圖、折線圖、數(shù)字等，代表肌電信號(hào)高低（盆底肌收縮幅度），以視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)反饋的形式，主動(dòng)協(xié)調(diào)盆底肌收縮或放松訓(xùn)練，最終形成可操作性排尿反射，以恢復(fù)正常的排尿功能。訓(xùn)練過(guò)程中，患者一邊注意電腦屏幕上的信號(hào)變化，一邊注意訓(xùn)練盆底肌的收縮幅度，逐步建立起肌感，同時(shí)采取被動(dòng)注意的態(tài)度，打破長(zhǎng)期緊張的排尿困難模式而進(jìn)入放松狀態(tài)。后期逐步降低電刺激強(qiáng)度，使患者適應(yīng)性得到提高，重塑膀胱功能。該方法充分利用了電刺激信號(hào)，簡(jiǎn)單易行，患者經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單培訓(xùn)即可自行操作，可行性極強(qiáng)。

綜上所述，盆底電生物反饋法可有效改善中老年頸部脊髓損傷術(shù)后患者的排尿功能，縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。