謝靜

腦梗死為臨床多發(fā)血管疾病類型，在我國具有較高發(fā)病率，對患者身心健康及家庭經(jīng)濟(jì)均造成極大影響［1-3］。近年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)不斷提高，腦梗死病死率明顯降低，但仍存在部分患者經(jīng)對應(yīng)規(guī)范治療后遺留失語、運(yùn)動功能障礙及認(rèn)知功能障礙等不同類型后遺癥，其中腦梗死偏癱最為常見［4-6］。對腦梗死偏癱患者實(shí)施有效肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，對恢復(fù)其肢體功能、改善預(yù)后及提高生活質(zhì)量意義重大。奧塔戈運(yùn)動訓(xùn)練為臨床常用干預(yù)措施，主要用于避免老年人群跌倒及提升平衡力及肌力，取得了良好效果，對促使腦血管疾病及髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者機(jī)體功能康復(fù)均發(fā)揮了重要作用［7-9］。但腦梗死偏癱病程較長，需長期進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練及治療，且受身心及家庭經(jīng)濟(jì)情況等因素影響，導(dǎo)致患者治療及康復(fù)訓(xùn)練依從性不佳，影響整體康復(fù)訓(xùn)練效果［10-12］。因此，選取有效護(hù)理干預(yù)輔助奧塔戈運(yùn)動訓(xùn)練對腦梗死偏癱予以綜合干預(yù)極為必要。蕭氏雙C護(hù)理模式即舒適護(hù)理，其目的在于通過護(hù)理干預(yù)協(xié)助患者各個層面均達(dá)到最愉快狀態(tài)，對提升護(hù)理質(zhì)量具有積極意義［13］。本研究選取84例腦梗死偏癱患者，探討奧塔戈運(yùn)動訓(xùn)練聯(lián)合蕭氏雙C護(hù)理模式在老年腦梗死偏癱患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年11月—2017年5月河南省胸科醫(yī)院收治的腦梗死偏癱患者84例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（n=42）與研究組（n=42）。對照組中男23例，女19例；年齡61～78歲，平均年齡（69.0±6.3）歲；偏癱側(cè)：左側(cè)24例，右側(cè)18例。研究組中男25例，女17例；年齡60～81歲，平均年齡（68.9±6.0）歲；偏癱側(cè)：左側(cè)25例，右側(cè)17例。兩組性別、年齡、偏癱側(cè)別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.194，P=0.659；t=0.075，P=0.941；χ2=0.049，P=0.825）。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第7版《神經(jīng)病學(xué)》［14］中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無外力輔助可平衡端坐時間＞15 min；（3）單側(cè)肢體癱瘓；（4）年齡≥60歲；（5）患者及家屬知曉本研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并發(fā)重度骨關(guān)節(jié)病、冠心病、心力衰竭者；（2）并發(fā)聽力障礙、失語者；（3）發(fā)病前存在肢體功能嚴(yán)重障礙者；（4）并發(fā)惡性腫瘤者；（5）并發(fā)肺氣腫、心絞痛、心肌梗死等限制活動功能病變者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采取奧塔戈運(yùn)動訓(xùn)練+常規(guī)護(hù)理，奧塔戈運(yùn)動訓(xùn)練：于綜合外科病房與患者進(jìn)行交流，發(fā)放《患者版奧塔戈運(yùn)動訓(xùn)練指南》，向其講解奧塔戈運(yùn)動訓(xùn)練作用。針對不同患者，評估其機(jī)體功能狀態(tài)，確定運(yùn)動強(qiáng)度及運(yùn)動量，明確肌力及平衡訓(xùn)練運(yùn)動量的等級要求，并確定個性化居家鍛煉方案?；颊叱鲈汉箝_始開展個性化居家鍛煉方案，共涵蓋兩部分，即：（1）熱身運(yùn)動、平衡功能訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練，3次/周，30 min/次；（2）步行運(yùn)動，2次/周，30 min/次。進(jìn)行肌力訓(xùn)練時給予負(fù)重帶作輔助設(shè)備，并于訓(xùn)練過程中記錄每周奧塔戈運(yùn)動次數(shù)、跌倒發(fā)生次數(shù)、步行次數(shù)等。定時對患者進(jìn)行上門隨訪，及時進(jìn)行奧塔戈運(yùn)動訓(xùn)練指導(dǎo)，參照患者機(jī)體功能狀態(tài)逐漸增加平衡訓(xùn)練難度、適量增添負(fù)重帶實(shí)施肌力訓(xùn)練。常規(guī)護(hù)理包括健康知識宣教、日常相關(guān)注意事項(xiàng)講解、心理疏導(dǎo)等內(nèi)容。

1.3.2 研究組 于對照組基礎(chǔ)上采取蕭氏雙C護(hù)理模式：（1）心理舒適護(hù)理，護(hù)理人員主動進(jìn)行自我介紹，向患者詳細(xì)介紹腦梗死偏癱基本知識、奧塔戈運(yùn)動訓(xùn)練內(nèi)容及對機(jī)體功能恢復(fù)的重要性等，并告知既往規(guī)范進(jìn)行奧塔戈運(yùn)動訓(xùn)練及治療后取得良好康復(fù)效果的成功案例，幫助患者樹立康復(fù)信心，確保其能以最佳心理狀態(tài)接受功能康復(fù)訓(xùn)練。（2）環(huán)境舒適護(hù)理，應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良情緒，不利于其規(guī)范進(jìn)行治療及康復(fù)訓(xùn)練，因此應(yīng)與患者建立良好護(hù)患關(guān)系、獲取其信任，針對其負(fù)性情緒予以調(diào)節(jié)，并定時對病房進(jìn)行通風(fēng)換氣、清潔打掃，確保室內(nèi)溫度及濕度適宜，并減少探班人數(shù)及次數(shù)、噪聲，為患者提供優(yōu)質(zhì)睡眠環(huán)境。（3）日常生活舒適干預(yù)，協(xié)助患者養(yǎng)成良好作息習(xí)慣，確保其勞逸結(jié)合、規(guī)律作息，保證睡眠時間及質(zhì)量，針對吸煙、喝酒患者加強(qiáng)對應(yīng)指導(dǎo)，協(xié)助其戒煙戒酒。（4）加強(qiáng)家庭及社會支持，鼓勵患者家屬、朋友、同事等多與其溝通交流，使其感受到親情溫暖及社會支持，并于康復(fù)訓(xùn)練期間保持良好心態(tài)，避免負(fù)性情緒影響康復(fù)進(jìn)程。（5）健康宣教，分別于入院時、康復(fù)訓(xùn)練前、出院時以多媒體、健康知識手冊及口頭宣教等形式進(jìn)行健康宣教，加深患者對疾病自身、功能康復(fù)訓(xùn)練重要性及必要性的正確認(rèn)知，確保其能遵從醫(yī)囑堅持規(guī)范訓(xùn)練。兩組均干預(yù)2個月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）肢體功能評分：分別于干預(yù)前、干預(yù)1個月、干預(yù)2個月依據(jù)Fugl-Meyer評定量表（FMA）對兩組患者的肢體功能予以評估，總分為100分，分值越高代表肢體功能恢復(fù)效果越好［15］。（2）日常生活能力評分：分別于干預(yù)前、干預(yù)1個月、干預(yù)2個月依據(jù)Barthel指數(shù)（BI）予以評估，包括日常生活活動動作、自我照顧活動（轉(zhuǎn)移、洗澡、進(jìn)食、如廁、穿衣等）、行動相關(guān)活動（上下樓梯、關(guān)節(jié)被動及主動活動），總分為100分，分值越高代表日常生活能力改善效果越好［16］。（3）生活質(zhì)量評分：分別于干預(yù)前、干預(yù)1個月、干預(yù)2個月依據(jù)生活質(zhì)量核心量表（QOL-30）予以評估，包括軀體功能、心理狀況、認(rèn)知能力、生活能力，總分為100分，分值越高代表生活質(zhì)量改善效果越好［17］。（4）康復(fù)訓(xùn)練依從性：自制康復(fù)訓(xùn)練依從性問卷，包括規(guī)范運(yùn)動、規(guī)律作息、定時復(fù)查等，總分為100分，≥90分為完全依從，70～89分為部分依從，＜70分為不依從。（5）護(hù)理滿意度：自制護(hù)理滿意度問卷，由患者和家屬對護(hù)理質(zhì)量與態(tài)度、舒適度等予以評估，總分為100分，≥90分為非常滿意，70～89分為滿意，＜70分為不滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，同組不同時間間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組與研究組不同干預(yù)時間FMA評分、BI、QOL-30評分比較 治療方法與時間在FMA評分、BI、QOL-30評分上存在交互作用（P＜0.05），治療方法和時間在FMA評分、BI、QOL-30評分上主效應(yīng)均顯著（P＜0.05）。干預(yù)前兩組FMA評分、BI、QOL-30評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1個月、干預(yù)2個月研究組FMA評分、BI、QOL-30評分較對照組升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意（P＜0.05）。兩組干預(yù)1個月、干預(yù)2個月FMA評分、BI、QOL-30評分較干預(yù)前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 對照組與研究組康復(fù)訓(xùn)練依從性比較 對照組與研究組康復(fù)訓(xùn)練依從性比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.024，P=0.003，見表2）。

2.3 對照組與研究組護(hù)理滿意度比較 對照組與研究組護(hù)理滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.988，P=0.003，見表3）。

表1 對照組與研究組不同干預(yù)時間FMA評分、BI、QOL-30評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of FMA score，Barthel index and QOL-30 score between the two groups before and after intervention

表1 對照組與研究組不同干預(yù)時間FMA評分、BI、QOL-30評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of FMA score，Barthel index and QOL-30 score between the two groups before and after intervention

注：FMA=Fugl-Meyer評定量表，BI=Barthel指數(shù)，QOL-30=生活質(zhì)量核心量表；與對照組比較，aP＜0.05；與同組干預(yù)前比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) FMA評分 BI QOL-30評分干預(yù)前 干預(yù)1個月 干預(yù)2個月 干預(yù)前 干預(yù)1個月 干預(yù)2個月 干預(yù)前 干預(yù)1個月 干預(yù)2個月對照組 42 24.7±2.6 42.1±3.8b 63.5±3.6b 26.2±9.5 52.5±11.2b 62.2±9.7b 37.2±3.7 53.1±5.0b 64.2±5.8b研究組 42 24.3±2.3 53.2±3.5ab 75.6±3.8ab 26.4±9.1 60.2±10.6ab 73.2±9.4ab 36.7±3.4 61.2±4.1ab 74.3±5.5ab F值 F交互=10.108，F(xiàn)組間=13.379，F(xiàn)時間=21.686 F交互=15.629，F(xiàn)組間=14.668，F(xiàn)時間=14.134 F交互=23.681，F(xiàn)組間=19.068，F(xiàn)時間=21.967 P值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001

表2 對照組與研究組康復(fù)訓(xùn)練依從性〔n（%）〕Table 2 Adherence to rehabilitation training between the two groups

表3 對照組與研究組護(hù)理滿意度〔n（%）〕Table 3 Level of nursing satisfaction between the two groups

3 討論

腦梗死具有較高致殘率及病死率，其中最常見功能障礙類型為偏癱，對患者生活質(zhì)量、日常活動均構(gòu)成了極大威脅［18-19］。大量研究表明，腦梗死偏癱患者存在不可逆性中樞神經(jīng)元損害，僅通過藥物治療通常難以恢復(fù)其功能，而于疾病發(fā)生初期通過按摩及功能康復(fù)訓(xùn)練等物理形式則可對運(yùn)動通路上各個神經(jīng)元予以刺激，增強(qiáng)腦組織殘存細(xì)胞興奮性，促進(jìn)健側(cè)腦組織或病灶周邊組織細(xì)胞代償或重組，形成新通路，以此促使腦梗死后神經(jīng)功能恢復(fù)［20-22］。

奧塔戈運(yùn)動訓(xùn)練主要目的在于避免老年人跌倒，并改善參與者跌倒效能水平、平衡能力、運(yùn)動能力，在多種疾病康復(fù)訓(xùn)練中均有所應(yīng)用。研究表明，實(shí)施奧塔戈運(yùn)動訓(xùn)練前首先對患者機(jī)體功能予以評估，根據(jù)評估結(jié)果制定對應(yīng)運(yùn)動強(qiáng)度及運(yùn)動量方案，實(shí)施步行能力、平衡能力及肌力優(yōu)化訓(xùn)練，同時定時進(jìn)行隨訪，對患者奧塔戈運(yùn)動訓(xùn)練情況予以監(jiān)督、指導(dǎo)，確保其能規(guī)范進(jìn)行訓(xùn)練［23］。唐浪娟等［24］研究結(jié)果顯示，采取奧塔戈運(yùn)動訓(xùn)練的帕金森出院患者跌倒效能、室內(nèi)外活動維度評分和平衡能力分值均顯著提高。李寰等［25］研究結(jié)果指出，奧塔戈運(yùn)動訓(xùn)練在改善老年腦出血后運(yùn)動障礙患者起立-行走耗時、肢體運(yùn)動功能等方面也具有重要作用。但由于腦梗死偏癱患者多為老年人群，且康復(fù)訓(xùn)練用時較長，因此僅實(shí)施運(yùn)動訓(xùn)練對老年患者實(shí)施干預(yù)較難取得預(yù)期效果，需同時實(shí)施有效護(hù)理干預(yù)［26-28］。

常規(guī)護(hù)理雖可取得一定效果，但其多以疾病為中心作整體導(dǎo)向，對患者精神、心理、社會、家庭等方面缺乏足夠重視，致使患者于護(hù)理期間舒適度較差、治療及護(hù)理依從性不佳，因此難以取得預(yù)期護(hù)理效果。同時，常規(guī)護(hù)理中護(hù)理人員多是根據(jù)個人護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行的干預(yù)，不僅缺乏護(hù)理目標(biāo)指向性，同時未有效融入臨床先進(jìn)護(hù)理理念，導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)無法滿足全面性及同質(zhì)化需求。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展，當(dāng)前護(hù)理模式已從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以患者為中心”，不僅注重滿足患者病理生理需求，且應(yīng)重視患者精神、心理等身心方面的干預(yù)，多角度、全方位為其提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提升其治療期間舒適度，以此確保康復(fù)訓(xùn)練效果及護(hù)理質(zhì)量。蕭氏雙C護(hù)理模式涵蓋心理護(hù)理、健康教育、危重癥監(jiān)護(hù)、藥療、舒適與安全、清潔衛(wèi)生、出入院護(hù)理等諸多方面。蕭氏雙C護(hù)理模式還涵蓋舒適護(hù)理，包括精神舒適、社會舒適、心理舒適、生理舒適，以期可減少疾病對患者造成的痛苦感，使其盡量在相互理解、人際交往、舒適、睡眠、休息及食物等方面得到滿足，以此使其精神、思想、身體與周邊環(huán)境形成一個相互融洽狀態(tài)，提高其舒適度。

近些年，隨著蕭氏雙C護(hù)理模式在臨床應(yīng)用中逐漸普及，其應(yīng)用價值得到多項(xiàng)研究證實(shí)，楊志敏等［29］研究結(jié)果顯示，經(jīng)蕭氏雙C護(hù)理干預(yù)后，幻肢疼痛患者4級疼痛率降低至3.4%。謝湘梅等［30］則表明，于經(jīng)口氣管插管患者中實(shí)施蕭氏雙C護(hù)理模式，患者舒適度分值高達(dá)（67.51±7.17）分，且護(hù)理滿意度較高。本研究中，干預(yù)1個月、干預(yù)2個月研究組FMA評分、BI、QOL-30評分較對照組升高，且康復(fù)訓(xùn)練依從性優(yōu)于對照組，表明聯(lián)合實(shí)施奧塔戈運(yùn)動訓(xùn)練及蕭氏雙C護(hù)理，可更有效恢復(fù)患者機(jī)體功能，提高其康復(fù)訓(xùn)練依從性，對改善患者生活質(zhì)量具有積極意義，分析其原因可能在于：（1）通過有效康復(fù)訓(xùn)練，利于患側(cè)肢體血液循環(huán)改善，刺激殘存細(xì)胞功能，以此促使機(jī)體運(yùn)動功能恢復(fù)；（2）腦梗死病情較為危重，遺留偏癱會對其日?；顒?、社會生活等均造成影響，易使患者出現(xiàn)易怒、焦慮等情緒，因此本研究著重進(jìn)行心理舒適護(hù)理，以和藹、熱情態(tài)度開展護(hù)理工作，護(hù)理期間給予患者充足尊重，針對其負(fù)性情緒給予有效鼓勵與安慰，促使其保持良好心態(tài)，利于提高其康復(fù)訓(xùn)練依從性，積極、規(guī)范進(jìn)行奧塔戈運(yùn)動訓(xùn)練；（3）患者住院期間易因陌生環(huán)境影響而出現(xiàn)恐懼、焦慮情緒，因此本課題組研究期間通過環(huán)境舒適護(hù)理，營造良好住院環(huán)境，保證患者休息質(zhì)量及時間，利于使其保持身心舒適狀態(tài)。此外，研究組護(hù)理滿意度優(yōu)于對照組，提示奧塔戈運(yùn)動訓(xùn)練聯(lián)合蕭氏雙C護(hù)理模式可有效提高老年腦梗死偏癱患者對護(hù)理工作認(rèn)可程度，利于減少護(hù)患糾紛、樹立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)形象。

綜上所述，奧塔戈運(yùn)動訓(xùn)練聯(lián)合蕭氏雙C護(hù)理模式，可有效恢復(fù)老年腦梗死偏癱患者日常生活能力及肢體功能，改善其生活質(zhì)量，提高康復(fù)訓(xùn)練依從性及護(hù)理滿意度。但本研究尚存在一定不足，如樣本量較少，且觀察研究時間較短，因此研究結(jié)果是否具備廣泛效力仍需進(jìn)一步探究證實(shí)。