張澤鑫 次旦卓嘎 楊麗輝* 西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院 西藏自治區(qū)人民醫(yī)院 西藏拉薩 850000

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 (OSAS) 以夜間反復(fù)上氣道塌陷為特征，引起間歇性低氧、 高碳酸血癥、睡眠片段化以及交感神經(jīng)興奮等病理生理變化，導(dǎo)致睡眠狀態(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和(或)低通氣[1]。OSAS不僅引起睡眠質(zhì)量降低和日間嗜睡，而且導(dǎo)致包括高血壓病和增加心血管病等臨床后果的危險(xiǎn)[2]。研究發(fā)現(xiàn)[3-5]，OSAS是糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生與發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而OSAS常伴隨胰島素抵抗，且藏族糖尿病患者存在更嚴(yán)重的胰島素抵抗。但針對(duì)藏族2型糖尿病患者胰島素抵抗與OSAS的關(guān)系，尚未進(jìn)行過(guò)相關(guān)研究。本研究旨在探討藏族T2DM患者胰島素抵抗與OSAS之間的關(guān)系，以及評(píng)估該指數(shù)預(yù)測(cè)T2DM患者發(fā)生OSAS的可能機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年3月～9月我院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者106例，其中男性患者76例，女性患者30例，平均年齡(50.78±13.01)歲。根據(jù)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)分為四組，0組為單純T2DM組28例、I組為T(mén)2DM合并輕度（OSAS）43例、II組為合并中度（OSAS）26例、III組為合并重度(OSAS)9例。測(cè)定各組血糖、血脂相關(guān)指標(biāo)、并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù) (HOMA-IR)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 T2DM診斷依據(jù)

依據(jù)1999年WHO制定的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)（即：1、具有典型癥狀，空腹血糖≥7.0 mmol/l或餐后血糖≥11.1 mmol/l；2、沒(méi)有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/l或餐后血糖≥11.1 mmol/l應(yīng)再重復(fù)一次，仍達(dá)以上值者，可以確診為糖尿?。?、沒(méi)有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/l或餐后血糖≥11.1 mmol/l，糖耐量實(shí)驗(yàn)2小時(shí)血糖≥11.1mmol/l者可以確診為糖尿?。?。采用穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估法 (HOMA)評(píng)價(jià)并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù) (HOMA-IR ) = [空腹胰島素(mU /L)×空腹血糖(mmol/L)] /22.5 。

1.2.2 OSAS診斷依據(jù)

采用2011年修訂版診治指南[6]，在至少7h的睡眠中,平均每小時(shí)呼吸暫停及低通氣的次數(shù)之和定義為低通氣指數(shù)(AHI),凡 AHI≥5 者且呼吸暫停事件以阻塞性為主者診為OSAS。根據(jù)低通氣指數(shù)(AHI) 分為單純T2DM 組和 T2DM 合并輕、中、重度 OSAS 組(AHI分別為 <5、5-<15、15-<30、≥ 30 次 / h)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn):

(1)上氣道解剖異?；颊撸罕乔蛔枞?鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部腫瘤等)、II°以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)、過(guò)粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮及小頜畸形等患者； (2)慢性呼吸系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心力衰竭、心功能(NYHA)>Ⅲ級(jí)；（3）病毒性肝炎病史、自身免疫學(xué)肝病、肝硬化；(4)服用鎮(zhèn)靜催眠類或者肌肉松弛類藥物的患者；（5）近期飲酒史。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.3 方法

受試者于住院當(dāng)晚使用便攜式睡眠監(jiān)測(cè)儀(ApneaLinkTM,澳大利亞瑞斯邁公司)，由機(jī)器專用軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)。睡眠呼吸監(jiān)測(cè)由專人完成。受試者監(jiān)測(cè)當(dāng)日未使用鎮(zhèn)靜劑、咖啡、酒及濃茶。

記錄患者性別、年齡、體重、身高、腰圍、收縮壓、舒張壓。應(yīng)用全自動(dòng)生化儀器 BS-2200(深圳邁瑞)檢測(cè) FPG、OGTT 2 h 血糖和血脂水平;應(yīng)用糖化血紅蛋白分析儀 Variant II(美國(guó)伯樂(lè)公司)及試劑盒，采用離子交換高效液相色譜法測(cè)定全血 HbA1c。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 四組臨床資料 見(jiàn)表 1

表 1 四組不同 OSAS 臨床資料比較

2.2 AHI與其他變量的多元線性回歸分析 見(jiàn)表2

表2 AHI與其他變量的多元線性回歸分析

2.3 HOMA-IR與AHI呈顯著正相關(guān) 見(jiàn)圖

注：1表示95%的置信區(qū)間。（r=0.251,P＜0.01）

3 討 論

本研究結(jié)果表明，藏族2型糖尿病患者OSAS的嚴(yán)重程度與胰島素抵抗呈正相關(guān)。OSAS可以通過(guò)多種復(fù)雜的病理生理機(jī)制誘發(fā)胰島素抵抗，引起糖代謝異常，而胰島素抵抗又可以加重OSAS，它們之間形成一個(gè)復(fù)雜的、相互作用的過(guò)程[7]。間歇缺氧與睡眠剝奪是OSAS導(dǎo)致胰島素抵抗的兩大主要原因[8]。隨著OSAS病情的加重，其引起交感神經(jīng)興奮、 內(nèi)分泌神經(jīng)功能改變、炎癥因子以及脂肪因子水平的改變，同時(shí)，胰島素抵抗也呈加重趨勢(shì)。

OSAS和糖尿病均會(huì)對(duì)患者的身體健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響，而糖尿病患者中95%的患者為2型糖尿病，眾所周知，胰島素抵抗和β細(xì)胞分泌缺陷是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵要素。從某種意義上講，胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)病的啟動(dòng)因素。我們的研究結(jié)果顯示，藏族2型糖尿病患者中，胰島素抵抗指數(shù)可反映T2DM患者合并OSAS的嚴(yán)重程度，隨著OSAS病情的加重，其胰島素抵抗也呈加重趨勢(shì)，胰島素抵抗指數(shù)是AHI的影響因素。共患T2DM和OSAS患者胰島素抵抗的診斷和治療不僅可以改善患者的總體健康狀況，還可以改善血糖控制和其他合并癥，如胰島素抵抗相關(guān)的代謝綜合征、心腦血管疾病的早期預(yù)防、早期診斷也具有重要的臨床意義，對(duì)于改善人們的生活質(zhì)量、減輕國(guó)家和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更有著深遠(yuǎn)的意義。因此，在2型糖尿病病人中推廣HOMAIR的篩查可及早發(fā)現(xiàn)藏族人群中可能罹患OSAS的人群。