桂江華，巫艷青，張曉明，陶小龍，李會(huì)娟

1 南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科 （江西南昌 330000）；2 上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院麻醉科（上海寶山 201900）

腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯是目前下肢手術(shù)常用的麻醉方法，其應(yīng)用日漸廣泛，所取得的效果也得到了肯定。但在采取腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確定位，而肥胖患者或外傷導(dǎo)致體表標(biāo)志辨認(rèn)不清患者，會(huì)影響麻醉操作，增加麻醉操作的難度[1]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，在超聲引導(dǎo)下行腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，有效提高了麻醉定位的準(zhǔn)確性。本研究探討超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在下肢手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年6月醫(yī)院骨科收治的56例下肢手術(shù)患者，隨機(jī)分為兩組，各28例。對(duì)照組男15例，女13例；年齡18～72歲，平均（37.24±6.93）歲；體重45～98 kg，平均（64.57±5.36）kg；大腿手術(shù)2例，膝關(guān)節(jié)手術(shù)10例，小腿手術(shù)10例，足部手術(shù)6例。試驗(yàn)組男16例，女12例；年齡18～70歲，平均（38.01±7.34）歲；體重44～100 kg，平均（65.02±5.68）kg；大腿手術(shù)3例，膝關(guān)節(jié)手術(shù)11例，小腿手術(shù)9例，足部手術(shù)5例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呙绹樽磲t(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；無麻醉禁忌證。排除精神障礙、認(rèn)知異常、全身感染及凝血機(jī)制異常患者?；颊呔栽竻⒓友芯?，且已簽署知情同意書。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖，持續(xù)監(jiān)護(hù)血壓、心率、血氧飽和度、呼吸等指標(biāo)變化，建立靜脈通道，取芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20003688）50～100 μg、咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222）1～2 mg，靜脈注射，行面罩吸氧?；颊呷〗?cè)臥位，患肢髖關(guān)節(jié)屈曲30°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，健側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸直。試驗(yàn)組行超聲引導(dǎo)，采用GE超聲診斷儀及德國公司生產(chǎn)的神經(jīng)刺激器，刺激電流1.0 mA，頻率2 Hz。先行腰叢神經(jīng)阻滯，以無凸陣探頭反復(fù)掃描，患側(cè)足背貼上電極，連接神經(jīng)刺激器，探頭平行脊柱，中垂線位于雙側(cè)髂嵴最高處的連線，于脊柱中線向外側(cè)掃描，至L3-5腰椎橫突及下方腰大肌清晰顯像，靠探頭中點(diǎn)進(jìn)針，至腰大肌后2/3區(qū)域，如未引出典型股四頭肌抽搐，旋轉(zhuǎn)探頭垂直于脊柱，超聲引導(dǎo)下調(diào)整針尖至出現(xiàn)典型股四頭肌抽搐。減小刺激電流至股四頭肌抽搐消失，回抽無血后推注局部麻醉藥物，先推注0.375%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20103636）3 ml，觀察3 min后無不良事件，再緩注入局部麻醉藥物12～17 ml，超聲下觀察局部麻醉藥擴(kuò)散情況。行坐骨神經(jīng)阻滯，于臀大肌下入路，穿刺針連接神經(jīng)刺激器，超聲掃描見股骨、坐骨與中心點(diǎn)高回聲坐骨神經(jīng)纖維組成“微笑征”后，超聲引導(dǎo)下，穿刺針至坐骨神經(jīng)周圍，調(diào)整針尖至典型腓腸肌抽搐后，減小電流至抽搐消失，回抽無血，推注局部麻醉藥物。術(shù)中根據(jù)患者情況追加丙泊酚、咪達(dá)唑侖等藥物。對(duì)照組未在超聲引導(dǎo)下行穿刺針穿刺，直接選取髂脊最高點(diǎn)與脊柱棘突連線交點(diǎn)以及坐骨神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn)，期間觀察股四頭肌及腓腸肌抽搐情況，注入局部麻醉藥物，局部麻醉藥物注入同腰叢麻醉。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組麻醉操作時(shí)間、麻醉起效時(shí)間以及感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間。（2）觀察兩組麻醉后有無神經(jīng)損傷、嘔吐、低血壓、腰背痛等不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉操作時(shí)間、麻醉起效時(shí)間以及感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比較

試驗(yàn)組麻醉操作時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、感覺神經(jīng)阻滯及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉操作時(shí)間、麻醉起效時(shí)間以-及感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比較（min，±s）

表1 兩組麻醉操作時(shí)間、麻醉起效時(shí)間以-及感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比較（min，±s）

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間試驗(yàn)組 28 1.28±0.42 1.58±0.36 9.42±1.36 12.47±2.10對(duì)照組 28 4.05±0.53 2.74±0.57 14.25±1.48 21.36±2.48組別 例數(shù) 麻醉操作時(shí)間麻醉起效時(shí)間感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間t 21.675 9.105 12.716 14.476 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組不良事件比較

試驗(yàn)組出現(xiàn)1例嘔吐，1例低血壓，不良事件發(fā)生率為7.1%；對(duì)照組出現(xiàn)3例低血壓，3例腰背痛，4例坐骨神經(jīng)支配區(qū)輕度皮膚疼痛，不良事件發(fā)生率為35.7%；兩組不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.197，P=0.023）。

3 討論

麻醉是手術(shù)步驟中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，麻醉科為保障全行業(yè)醫(yī)療安全的關(guān)鍵學(xué)科。朱斌和黃宇光[2]提出手術(shù)患者圍手術(shù)期的不良事件是手術(shù)、基礎(chǔ)病癥及麻醉的共同作用結(jié)果，而在美國一項(xiàng)1999—2005年接受手術(shù)死亡患者調(diào)查中，病死率為2/萬，其中因麻醉直接死亡患者占總死亡患者的11.0%。因此應(yīng)選擇更為安全、有效的麻醉藥物，確保麻醉的準(zhǔn)確實(shí)施。

腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯是目前下肢手術(shù)常用的麻醉方法，對(duì)循環(huán)調(diào)節(jié)影響小，外周神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)明顯，能減輕患者神經(jīng)損傷情況，定位準(zhǔn)確，是目前麻醉學(xué)科中一項(xiàng)突破性研究[3-4]。而準(zhǔn)確麻醉，提高麻醉效果，基本條件為熟悉神經(jīng)與周圍組織解剖結(jié)構(gòu)。因此在腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯中，聯(lián)合超聲定位，實(shí)時(shí)引導(dǎo)，動(dòng)態(tài)觀察局部麻醉藥物的擴(kuò)散情況，使麻醉藥均勻分布，并相應(yīng)減少了局部麻醉藥物用量，以免神經(jīng)損傷。動(dòng)態(tài)觀察局部麻醉藥物擴(kuò)散情況，若發(fā)現(xiàn)局部麻醉藥物偏離，應(yīng)調(diào)整針尖位置，再次注藥，確保局部麻醉藥物最佳擴(kuò)散；在超聲引導(dǎo)下，及時(shí)發(fā)現(xiàn)變異神經(jīng)，確保與神經(jīng)之間的距離，相應(yīng)減少了不良事件的發(fā)生，加快了麻醉起效時(shí)間[5]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組麻醉操作時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、感覺神經(jīng)阻滯及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間均短于對(duì)照組，不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明超聲引導(dǎo)在腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉中的重要性，對(duì)合并心肺疾病患者、年老體弱患者均有顯著效果。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用于下肢手術(shù)患者，能精準(zhǔn)定位，加快麻醉阻滯起效時(shí)間，減少麻醉期間不良事件發(fā)生。