萬玉紅 易娜 王雪嬌

[摘要]目的 探討慢性病自我管理計劃（CDSMP）在慢性腎臟?。–KD）患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2016年6月～2017年6月在我院住院治療的110例CKD患者，按照入院時間編號分為對照組和觀察組，每組各55例。對照組實施常規(guī)護理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施CDSMP。比較兩組干預(yù)前后健康行為、健康狀況和自我管理能力的差別。結(jié)果 觀察組干預(yù)后的運動和與醫(yī)師溝通評分顯著高于干預(yù)前和對照組，情緒管理、社交功能、精力和自我管理能力各項評分均顯著低于干預(yù)前和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 CDSMP有助于改善CKD患者的健康行為和健康狀況，提高自我管理能力，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]慢性腎臟病;自我管理計劃;健康行為;健康狀況;自我管理能力

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（a）-0238-04

隨著人口老齡化水平的加劇，慢性病的發(fā)病率也呈上升趨勢。老年人慢性病患病率遠(yuǎn)高于一般人群（4.2∶1），2008年老年人的患病率比2003年平均增加了10.66%（城市7.47% vs 農(nóng)村13.22%）[1-2]。我國慢性腎臟?。–KD）流行病學(xué)調(diào)查顯示，老年人CKD發(fā)病率（28.13%）顯著高于中青年（13.8%和11.0%），80歲以上的高齡老年人CKD患病率可高達(dá)64.1%[3-4]。自我管理是指以患者關(guān)注的問題為導(dǎo)向，通過患者自身的行為來監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀和征兆，以保持和增進健康[5]。減少疾病對自身社會功能、情感和人際關(guān)系的影響。并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為。CKD及引起的終末期腎病給患者和家屬帶來了極大的身體、心理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，雖然近些年的醫(yī)護水平有很大進步，但一旦離開醫(yī)護人員，患者幾乎無法應(yīng)對疾病，培養(yǎng)患者自我管理能力的重要性日益凸顯。本研究在美國斯坦福大學(xué)患者教育研究中心Lorig等[6-8]提出的慢性病自我管理項目（CDSMP）的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外經(jīng)驗和CKD的疾病特點，建立了適合CKD患者的自我管理計劃。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年6月～2017年6月在我院住院治療的110例CKD患者作為研究對象，其中男72例，女38例;年齡40～74歲，患者符合美國國家腎臟基金會（KDOQI）2002年發(fā)布的指南[9]中關(guān)于CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除嚴(yán)重心腦肝腎等重要器官疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、免疫力極度低下、溝通障礙及精神病的患者。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書。按照患者入院時間編號分為研究組和對照組，每組各55例。研究組中，男37例，女18例;年齡40～73歲，平均（55.32±8.56）歲;病程3～11年，平均（5.13±1.24）年。對照組中，男35例，女20例;年齡41～74歲，平均（54.79±8.13）歲;病程2～10年，平均（4.95±1.36）年。兩組的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組實施健康宣教，觀察生命體征等常規(guī)護理，研究組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上增加CDSMP干預(yù)，具體做法如下。

1.2.1本土化的CDSMP? Lorig等[6]提出的自我管理項目，是以同伴教育為主的教育計劃，目的是教會患者控制疾病癥狀的技巧及形成健康的行為習(xí)慣。每周進行1期主題教育，共6期。本研究結(jié)合國內(nèi)外經(jīng)驗和CKD的疾病特點，建立了適合CKD患者的自我管理計劃。①CDSMP的實施形式：包括專題授課、集體討論等方式，共4次，每周1次，每次2 h。②CDSMP指導(dǎo)者：CDSMP指導(dǎo)者需具備專業(yè)知識，且具備以下特質(zhì)：有同理心、良好的講解和溝通能力、管理團隊的能力及對自我管理計劃效果的信心。③見面會：為參與CDSMP的患者介紹指導(dǎo)者，并讓參與者自我介紹，相互認(rèn)識，簡單交流，最后簡單介紹CDSMP實施過程中需要遵守的要求。④CDSMP內(nèi)容：參考Lorig等[6]編制的《有慢性病的健康生活》指導(dǎo)書[10]，結(jié)合中國國情和CKD的疾病特點，制定以下幾個方面的CDSMP內(nèi)容。a.綜述。由專業(yè)醫(yī)師介紹自我管理的定義、內(nèi)容、方法、目的等自我管理相關(guān)知識以及病因、病理機制、臨床表現(xiàn)、疾病轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥的預(yù)防和處理等相關(guān)知識。b.制定每周行動計劃。協(xié)助患者根據(jù)自身實際情況，制定本周要達(dá)到的目標(biāo)，以及達(dá)到目標(biāo)需要的行為計劃。c.情緒管理技巧。良好的心態(tài)有利于疾病的轉(zhuǎn)歸。教會患者應(yīng)對情緒的技巧和排解壓力的方法，如聽音樂、與親戚朋友傾訴、適當(dāng)運動、培養(yǎng)自己的興趣愛好等。d.運動。適當(dāng)運動有助于提高身體素質(zhì)、緩解不良情緒、促進身體健康。指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況，選擇適合自己的運動方式和運動頻率，如散步、瑜伽、廣場舞、太極拳、騎自行車等有氧運動，避免劇烈運動。e.飲食。飲食控制對CKD患者的轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。指導(dǎo)患者CKD的飲食要求，即低鹽低脂低蛋白的清淡飲食，根據(jù)本地人群的飲食習(xí)慣推薦合適的食物，并指導(dǎo)患者對照食物營養(yǎng)成分，計算每日蛋白質(zhì)和脂肪的攝入量，對1～3期的患者建議蛋白質(zhì)攝入量0.75 g/（kg·d），4～5期患者0.6 g/（kg·d）[11]。f.溝通。指導(dǎo)患者掌握良好的溝通技巧，如何更好地與家人、朋友、醫(yī)護人員溝通。g.用藥。指導(dǎo)患者遵醫(yī)用藥對疾病控制的重要性，不隨意增減藥物的種類和劑量，提高患者的遵醫(yī)行為，定期復(fù)查，調(diào)整治療方案。h.觀察癥狀。觀察每天的尿液性狀、是否有水腫等軀體癥狀、出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。i.反饋/解決問題。反饋上周行動計劃的完成情況和目標(biāo)達(dá)成情況，分析未達(dá)到目標(biāo)的原因，提出解決辦法。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

評價指標(biāo)包括健康行為、健康狀態(tài)和自我管理能力3個部分。比較干預(yù)前和干預(yù)1年后的評價指標(biāo)變化情況。

1.3.1健康行為? 在Lorig等[6]使用量表基礎(chǔ)上進行修改，包含3個維度。①運動行為：使用運動時間來評價運動行為。0分：0 h/每周;1分：0～1 h/每周;2分：1～2 h/每周;3分：2～3 h/每周;4分：≥3 h/每周。②情緒管理行為：使用情緒管理技巧的時間來評價情緒管理行為。0分：沒有時間;1分：小部分時間;2分：一部分時間;3分：比較多的時間;4分：大部分時間;5分：所有的時間。③與醫(yī)師溝通行為：使用與醫(yī)師溝通時間來評價與醫(yī)師溝通行為。0分：沒有時間;1分：小部分時間;2分：一部分時間;3分：比較多的時間;4分：大部分時間;5分：所有的時間。

1.3.2健康狀態(tài)? 在Lorig等[6]使用量表和健康調(diào)查簡表（SF-36）[12]的基礎(chǔ)上修改，包含4個維度。①健康程度自評：評價自我感覺健康程度。1分：極好;2分：很好;3分：好;4分：一般;5分：很差。②日常生活能力：通過穿衣、上下床、將杯子舉到嘴邊、步行出門、洗澡、彎曲身體、擰開水龍頭、進出汽車8項內(nèi)容來評價疾病造成的能力喪失情況。0分：完全獨立;1分：需部分幫助;2分：需很大幫助;3分：需極大幫助;4分：無法完成。③社交活動：評價健康狀況對社交活動的影響。0分：根本沒有影響;1分：很少有影響;2分：有中度影響;3分：有較大影響;4分：有極大影響。④精力：評價健康狀況對精力（精疲力盡、非常疲勞、有點疲勞、精力充沛、勁頭十足）的影響。0分：沒有時間;1分：小部分時間;2分：一部分時間;3分：比較多的時間;4分：大部分時間;5分：所有的時間。

1.3.3自我管理能力? 通過Smith等[13]設(shè)計的自我管理量表對患者的自我管理能力進行評價，評價內(nèi)容包括自我監(jiān)測、疾病知識掌握和核心管理能力3個維度，得分越低，表明自我管理能力越好。該量表的克朗巴哈系數(shù)為0.82～0.92，表明信度很好，具有普適性。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

110例研究對象中，18例失訪，其中研究組失訪8例;對照組失訪10例;最終92例完成全部干預(yù)過程。

2.1兩組干預(yù)前后健康行為評分的比較

干預(yù)前兩組在運動、情緒管理和與醫(yī)師溝通3個方面的評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）;干預(yù)后運動和與醫(yī)師溝通評分顯著高于干預(yù)前和對照組，情緒管理評分顯著低于干預(yù)前和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組干預(yù)前后健康狀況評分的比較

干預(yù)前兩組在自評健康程度、日常生活能力、社交功能和精力4個方面的評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）;研究組干預(yù)后的社交功能和精力評分顯著低于干預(yù)前和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組干預(yù)前后自我管理能力的比較

兩組干預(yù)前在自我監(jiān)測、疾病知識掌握和核心管理3個方面的自我管理能力評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)后各項評分均顯著低于干預(yù)前和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，CKD的發(fā)病率隨年齡的增加顯著增加[14]，而現(xiàn)如今人口老齡化日益加劇，給患者和社會家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)可延緩腎功能的減退，提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。但單純的藥物治療無法有效控制病情，飲食、運動、心理情緒等對CKD的發(fā)生發(fā)展也起著重要作用[15]。由于醫(yī)療資源的相對稀缺性，以及醫(yī)療護理在時間和地點上的相對局限，鼓勵和激發(fā)患者的自我管理能力來監(jiān)控和應(yīng)對疾病的發(fā)展的重要性日益凸顯。

CDSMP起源于美國，最開始被用于哮喘患者，后來被廣泛用于各種慢性病患者中。已經(jīng)有大量研究證明，CDSMP有助于提高患者的自我管理能力，改善生活質(zhì)量和促進健康。國外雖然有許多成功經(jīng)驗，但國內(nèi)尚處于試點階段，未能有統(tǒng)一的適合中國人群和中國國情的實施方法。本研究在大量閱讀國內(nèi)外文獻的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國國情和CKD的疾病特點進行適當(dāng)修改和完善，制定了本土化的CDSMP。

本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后的運動和與醫(yī)師溝通評分顯著高于干預(yù)前和對照組，情緒管理評分顯著低于干預(yù)前和對照組（P<0.05）;社交功能和精力評分顯著低于干預(yù)前和對照組（P<0.05）;自我管理能力各項評分均顯著低于干預(yù)前和對照組（P<0.05），提示本土化的CDSMP確實能提高CKD患者的自我管理能力，使患者形成健康的行為習(xí)慣，從而改善健康狀況。

綜上所述，本土化改良后的CDSMP計劃有助于提高CKD患者的自我管理能力，使患者形成良好的健康行為習(xí)慣，保持和改善健康狀況，值得在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2018-09-25? 本文編輯：崔建中）