干青暉 吉亞軍 楊亞莉 陳顧江

心房撲動(簡稱房撲)發(fā)生時，常常會發(fā)生部分F波與QRS波重疊，落入心室后心房空白期中而不能被計數(shù)，使心房頻率不能被準(zhǔn)確計算，起搏器不能及時進(jìn)行自動模式轉(zhuǎn)換，常呈2∶1心室跟蹤起搏(圖1)。美敦力公司針對這一問題，在自Kappa700系列后的起搏器中設(shè)置了空白期房撲搜索(blanking flutter search,BFS)功能，當(dāng)起搏器檢測到當(dāng)前工作狀態(tài)為心房感知-心室起搏(AS-VP)，有可能為房撲或房性心動過速(簡稱房速)2∶1心室跟蹤時，會啟動BFS，以盡可能識別房撲或房速，并及時進(jìn)行模式轉(zhuǎn)換(圖2)。BFS在DDD(R)、VDD(R)模式下可用。

Medtronic Sensia L SEDRL1起搏器。房撲發(fā)生時，部分心房事件落入心室后心房空白期(箭頭所示)未被起搏器感知，起搏器未能及時進(jìn)行模式轉(zhuǎn)換而呈2∶1下傳起搏心室

圖1房撲時2∶1心室起搏程控記錄圖

1 BFS算法

1.1BFS啟動條件 當(dāng)起搏器工作方式同時滿足以下三個條件時，BFS功能開啟運(yùn)行(圖3)。①起搏器以AS-VP工作方式運(yùn)行。②連續(xù)8個AA間期短于2倍的心房總空白期(TAB)，TAB=感知AV間期(SAV)+心室后心房空白期(PVAB)。③連續(xù)8個AA間期短于2倍模式轉(zhuǎn)換頻率間期。

1.2延長PVARP 當(dāng)起搏器工作狀態(tài)符合上述BFS啟動條件時，起搏器會延長第8個VP的PVARP，使TAB(AV間期+PVARP)等于2倍的TAB，導(dǎo)致其后原來的心房感知事件落入PVARP中標(biāo)記為AR，不觸發(fā)VP。

1.3開啟心房警覺期 起搏器會以此AR為起點(diǎn)，開啟一個心房警覺期，心房警覺期略長于AA間期的一半(圖4、5)，在此期間如果出現(xiàn)AS，且AR至AS間期小于模式轉(zhuǎn)換頻率間期，于AS后80 ms發(fā)放VP脈沖,并立即進(jìn)行模式轉(zhuǎn)換；如果未檢測到AS，于AR后心房警覺期結(jié)束處發(fā)放心房起搏(AP)脈沖，AP后80 ms處發(fā)放VP脈沖，并于90 s后重新進(jìn)行檢測。

Medtronic Sensia L SEDRL1起搏器，DDD起搏模式，設(shè)置低限頻率60 bpm，上限頻率130 bpm，模式轉(zhuǎn)換頻率175 bpm，感知的房室間期(SAV)150 ms，起搏的房室間期(PAV)180 ms。圖中見患者發(fā)生了房撲，起搏器開始只感知到一個心房事件呈2∶1起搏心室，一個F波落在心室后心房空白期。因開啟了BFS功能，在R8后起搏器延長心室后心房不應(yīng)期(PVARP)致使原來的AS事件變?yōu)椴粦?yīng)期內(nèi)感知事件(AR)(↓示)不被跟蹤起搏心室，并以AR為起點(diǎn)開啟心房警覺期，在AR后252 ms處感知到原來隱藏于心房空白期的心房事件(標(biāo)為AS),AR-AS頻率超過模式轉(zhuǎn)換頻率，起搏器在AS后80 ms處發(fā)放心室起搏并立即模式轉(zhuǎn)換(MS)為非心房跟蹤模式

圖2BFS成功并自動模式轉(zhuǎn)換

Medtronic Relia RED01雙腔起搏器，DDD起搏模式。設(shè)置低限頻率60 bpm，上限頻率130 bpm，模式轉(zhuǎn)換檢測頻率175 bpm，SAV120 ms，PAV150 ms，PVAB180 ms，BFS功能開啟，非競爭性心房起搏(NCAP)功能開啟。圖中見起搏器以AS-VP方式工作，心房頻率規(guī)整，A-A間期(590 ms)短于2倍TAB(300)觸發(fā)BFS功能運(yùn)作。起搏器在R9后延長PVARP使原來可以被跟蹤的自主P波成為不應(yīng)期內(nèi)感知(AR，↓示)，AR后經(jīng)約320 ms的心房警覺期后發(fā)放AP脈沖，AP后80 ms發(fā)放VP

圖3DDD起搏模式下BFS功能運(yùn)作實(shí)例

Medtronic Adapta ADDR01雙腔起搏器，DDD起搏模式，模式轉(zhuǎn)換頻率175 bpm，低限頻率55 bpm，SAV290 ms，PVAB180 ms，起搏器介導(dǎo)的心動過速抑制(PMTI)關(guān)閉，NCAP開啟。程控記錄圖中見起搏器以AS-VP方式工作，心房頻率規(guī)整，在連續(xù)8個A-A間期(585 ms左右)短于2倍TAB后觸發(fā)BFS功能運(yùn)作。起搏器延長PVARP使原來可以被跟蹤的AS事件成為AR(↓示)，AR后經(jīng)約320 ms(→示)的心房警覺期后發(fā)放AP，AP后80 ms發(fā)放VP

圖4心房警覺期與AA間期的相關(guān)性(一)

Medtronic Sensia SED01雙腔起搏器，DDD起搏模式，模式轉(zhuǎn)換頻率175 bpm，低限頻率55 bpm，SAV 420 ms，PVAB 200 ms,PVARP 200 ms，PMTI關(guān)閉，NCAP開啟。程控記錄圖中見起搏器以AS-VP方式工作，心房頻率規(guī)整，在連續(xù)8個A-A間期(670 ms左右)短于2倍TAB后觸發(fā)BFS功能運(yùn)作。起搏器延長PVARP使原來可以被跟蹤的AS事件成為AR(↓示)，由于AA間期相對較長，此時AR后心房警覺期相應(yīng)延長至367 ms(→示)， AP后80 ms發(fā)放VP

圖5心房警覺期與AA間期的相關(guān)性(二)

1.4VDD模式下 AR后心房警覺期內(nèi)出現(xiàn)AS事件，AS后80 ms發(fā)放VP脈沖，并立即進(jìn)行模式轉(zhuǎn)換(圖6)；如心房警覺期內(nèi)無AS事件，下限頻率間期內(nèi)出現(xiàn)AS事件，AS后80 ms發(fā)放脈沖(圖7)，并于90 s后重新檢測；如心房警覺期內(nèi)無AS事件，同時其后下限頻率間期內(nèi)無AS事件，于下限頻率間期結(jié)束時發(fā)放VP脈沖，并再次延長PVARP一個心搏(圖8)。

Medtronic Sensia SED01雙腔起搏器，VDD起搏模式，設(shè)置低限頻率60 bpm，上限跟蹤頻率130 bpm，模式轉(zhuǎn)換頻率155 bpm，SAV170 ms，PVAB200 ms。程控記錄圖見患者發(fā)生了房速，起搏器呈2∶1跟蹤起搏心室，當(dāng)連續(xù)8個AS-AS間期(735 ms)短于2倍TAB(370 ms)后觸發(fā)BFS功能運(yùn)作。起搏器延長PVARP使原來可以被跟蹤的AS事件成為AR(↓示)，在心房警覺期內(nèi)感知到AS事件且AR-AS頻率大于模式轉(zhuǎn)換頻率，起搏器在AS后80 ms發(fā)放VP并立即模式轉(zhuǎn)換( ms)

圖6VDD模式下BFS運(yùn)作觸發(fā)模式轉(zhuǎn)換

2 與其他功能的相互影響

2.1開啟NCAP情況下 如果AR后心房警覺期小于NCAP間期，且在此間期內(nèi)無AS事件，其后AP推遲至AR所觸發(fā)的NCAP間期結(jié)束發(fā)放，同時其后AV間期在80 ms基礎(chǔ)上縮短，AP推遲多少，AV間期就縮短多少，最短為30 ms(圖9、10)。

2.2AR后心房警覺期及其后的AV間期受下限頻率或傳感器頻率限制 如果其后預(yù)計的VP頻率低于下限頻率或傳感器頻率，則縮短心房警覺期。開啟NCAP情況下，心房警覺期最短為NCAP間期；如預(yù)計的VP頻率仍低于下限頻率或傳感器頻率，下一步縮短AV間期，最短為30 ms(圖11-1、11-2)。在開啟NCAP情況下，如果下限頻率及傳感器頻率較快，可能會導(dǎo)致BFS運(yùn)作后的VV間期低于下限頻率或傳感器頻率(圖10)。

2.3VDD模式下 如果下限頻率或傳感器頻率較快，AR后心房警覺期預(yù)計持續(xù)至下限頻率結(jié)束后，則于下限頻率結(jié)束時發(fā)放VP脈沖，并結(jié)束心房警覺期。

2.4BFS與PMTI同時開啟情況下 如出現(xiàn)較快頻率AS-VP起搏方式，同時符合兩者運(yùn)行條件，先運(yùn)行PMTI(圖 12)。

Medtronic Sensia SED01雙腔起搏器，VDD起搏模式，設(shè)置低限頻率55 bpm，上限跟蹤頻率130 bpm，模式轉(zhuǎn)換頻率175 bpm，SAV120 ms，PVAB200 ms。程控測試中見起搏器以AS-VP方式工作，A-A規(guī)則，在連續(xù)8個A-A間期(485 ms左右)短于2倍TAB后觸發(fā)BFS功能運(yùn)作。起搏器延長PVARP使原來可以被跟蹤的AS事件成為AR(↓示)，其后的AS事件發(fā)生在心房警覺期之外，低限頻率間期之前，起搏器在AS后80 ms發(fā)放VP，沒有觸發(fā)模式轉(zhuǎn)換

圖7VDD模式下BFS運(yùn)作時心房警覺期之外的AS事件

Medtronic Sensia SED01雙腔起搏器，VDD起搏模式，設(shè)置低限頻率75 bpm，上限跟蹤頻率130 bpm，模式轉(zhuǎn)換頻率155 bpm，SAV180 ms，PVAB200 ms。程控測試中見起搏器以AS-VP方式工作，A-A規(guī)則，在連續(xù)8個A-A間期(750 ms左右)短于2倍TAB(380 ms)后觸發(fā)BFS功能運(yùn)作。起搏器延長PVARP使原來可以被跟蹤的AS事件成為AR(↓示)，其后在下限頻率間期之前無AS，起搏器按下限頻率發(fā)放VP，并再次延長PVARP一個心搏

圖8VDD模式下BFS運(yùn)作時下限頻率間期之前無AS

Medtronic Adapta ADDR01雙腔起搏器，DDDR起搏模式，模式轉(zhuǎn)換頻率175 bpm，低限頻率60 bpm，SAV120 ms，PVAB180 ms，PMTI關(guān)閉，開啟BFS及NCAP功能。圖中見從R2開始起搏器以AS-VP方式工作，心房頻率規(guī)整，連續(xù)8個A-A間期(490 ms)短于2倍TAB(300 ms)后觸發(fā)BFS功能運(yùn)作。起搏器在R9后延長PVARP使原來可以被跟蹤的自主P波件成為AR(↓示)，由于NCAP功能同時運(yùn)作的原因，AR后經(jīng)300 ms的心房警覺期后發(fā)放AP，AV間期縮短至60 ms。由此AP被推遲了約20 ms,推算原心房警覺期為280 ms左右

圖9BFS與NCAP功能的相互影響

Medtronic Adapta ADDR01雙腔起搏器，設(shè)置DDDR起搏模式，模式轉(zhuǎn)換頻率175 bpm，上限頻率150 bpm，低限頻率55 bpm，SAV120 ms，PVAB180 ms，PMTI關(guān)閉， BFS功能開啟；A:關(guān)閉NCAP功能，B:開啟NCAP功能。程控測試中應(yīng)用VDI模式進(jìn)行室房逆?zhèn)鳈z測并誘發(fā)PMT，測試終止后起搏器以AS-VP方式工作，連續(xù)8個A-A間期(430 ms)短于2倍TAB(300 ms)后觸發(fā)BFS功能運(yùn)作，起搏器在第8個VP后延長PVARP使原來可以被跟蹤的AS事件成為AR(↓示)。A:在NCAP功能關(guān)閉情況下，AR后的心房警覺期為232 ms，AP-VP80 ms(圈示)。B:在NCAP功能開啟情況下，AR后的心房警覺期延長至300 ms，AP-VP30 ms(圈示)，由于NCAP原因此處AP被推遲約70 ms，VP推遲約20 ms

圖10NCAP功能對BFS運(yùn)作的影響

Medtronic Sensia SED01，DDD起搏模式，上限頻率130 bpm，模式轉(zhuǎn)換頻率155 bpm， PVAB 200 ms，PMTI關(guān)閉，BFS、NCAP功能開啟。A:設(shè)置SAV 350 ms，低限頻率70 bpm，BFS功能運(yùn)作時(圈示，下同)，預(yù)計的AP(心房警覺期330 ms)位于NCAP間期之外，預(yù)計的VP位于低限頻率間期之前(632 ms<850 ms)，故心房警覺期與AV間期均未受影響。

圖11-1低限頻率間期與NCAP功能對BFS運(yùn)作的影響

Medtronic Sensia SED01，DDD起搏模式，上限頻率130 bpm，模式轉(zhuǎn)換頻率155 bpm， PVAB200 ms，PMTI關(guān)閉，BFS、NCAP功能開啟。B:將低限頻率提高至95 bpm，在A-A間期基本不變的情況下，BFS運(yùn)作時V-V間期受下限頻率間期限制(632 ms)，AV間期80 ms不變，起搏器首先縮短心房警覺期至302 ms。C:將低限頻率提高至100 bpm， SAV320 ms，PVAB200 ms；BFS功能運(yùn)作時V-V間期受下限頻率間期限制(602 ms)，心房警覺期因NCAP限制最短300 ms，預(yù)計的AP被推遲使AV間期縮短至47 ms。D:將低限頻率提高至105 bpm，BFS功能運(yùn)作時心房警覺期因NCAP限制最短300 ms，預(yù)計的AP被推遲使AV間期縮短至30 ms(最短值)，因仍不能保證VP位于低限頻率間期之內(nèi)，此處VP推遲了約10 ms(V-V間期580 ms，105 bpm對應(yīng)V-V間期約570 ms)

圖11-2低限頻率間期與NCAP功能對BFS運(yùn)作的影響

Medtronic Adapta ADDR01雙腔起搏器，DDDR起搏模式，模式轉(zhuǎn)換頻率175 bpm，低限頻率55 bpm，SAV120 ms，PAB150 ms，PVAB180 ms，開啟PMTI、NCAP、BFS功能。程控測試中應(yīng)用VDI模式進(jìn)行室房逆?zhèn)鳈z測并誘發(fā)PMT，測試終止后起搏器以AS-VP方式工作，連續(xù)8個A-A間期440 ms左右，VA間期320 ms左右，同時符合BFS及PMTI運(yùn)作條件，起搏器首先運(yùn)作PMTI功能，在第9個VP后將PVARP將延長至400 ms，使原來被跟蹤的AS成為AR(↓示))，并成功終止PMT，其后以低限頻率，程控AV間期起搏

圖12PMTI功能優(yōu)先于BFS功能

3 程控

美敦力公司自KAPPA 700系列后的雙腔起搏器具有空白期房撲搜索功能，但雙腔ICD、CRT(D)及ICD平臺起搏器如Enrhythm系列、Advisa系列起搏器無此功能。

空白期房撲搜索可程控為開啟或關(guān)閉。