王玉宗 馮萍萍 徐燕芳 童寶燕 卞銀燕 童曉群

高脂血癥已成為繼膽源性疾病、酗酒后導(dǎo)致急性胰腺炎的另一常見病因，且目前已超過酒精，成為胰腺炎的第二大發(fā)病原因[1]。2016年12月—2018年7月筆者采用柴芍承氣湯加味治療高脂血癥性急性胰腺炎（hyperlimidemic acute pancreatitis，HLAP）患者31例，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 60例HLAP患者均來自臨安中醫(yī)院內(nèi)二科，采用隨機數(shù)字表格法分為兩組，治療組31例，對照組29例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標準，并通過醫(yī)院倫理委員會審核，所有治療獲得患者或家屬知情同意。

1.2 診斷標準 參照2013年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組擬定的《中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》[2]的臨床診斷及分級標準，臨床上符合以下3項特征中的2項，即可診斷AP。（1）與AP相符合的腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射)；（2） 血清淀粉酶（amylase，AMY）和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像學(xué)檢查（增強CT/MRI或腹部超聲）呈AP影像學(xué)改變。HLAP 診斷：（1）符合 AP 診斷標準；（2）血清甘油三酯（triglycderide，TG）＞11.3mmol/L，或 TG 雖數(shù)值為 5.65～11.3mmol/L，但血清呈乳糜樣；（3）排除其他病因所致胰腺炎。

1.3 排除標準 （1）有嚴重的心血管、肝、腎、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病，伴有凝血功能異常者；（2）有嚴重精神性疾病需長期服藥維持治療者；（3）妊娠或哺乳期婦女，有嚴重酗酒史者；（4）過敏體質(zhì)對中藥成分過敏者；（5）入院時并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥（aute respiratory distress syndrome，ARDS）、休克、昏迷、需行血漿置換或膽源性因素、外傷等所致需轉(zhuǎn)外科治療的病人；（6）惡性腫瘤患者；（7）年齡＞70 歲者；（8）拒絕簽署知情同意書者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組均予禁食、胃腸減壓、液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持、泮托拉唑（浙江亞太藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：40mg/支，批號 91610111）40mg，1 天 2次靜滴抑酸護胃，奧曲肽注射液（海南中和藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.05mg/1mL，批號20160901）25～50μg·kg-1·h-1靜脈維持抑制胰酶分泌，皮下注射低分子肝素（天津紅日藥業(yè)股份有限有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.6mL：6000IU，批號 1610191）100IU/kg，每天 1次，合并感染者予抗感染。治療組在此基礎(chǔ)上加用柴芍承氣湯加味灌胃，藥物組成：柴胡12g，黃芩10g，生大黃 12g（后下），白芍 10g，厚樸、枳實各 12g，木香6g，丹參、山楂各15g，玄明粉10g（沖入藥汁），每天1劑，加水煎煮后取藥汁2包，每包150mL，分別于上午和下午經(jīng)胃管注入（夾管2h），恢復(fù)進食后改為口服，療程7天。

2.2 檢測指標 （1）臨床癥狀緩解時間：以腹脹、腹痛癥狀消失為準的天數(shù)計算；（2）腸功能恢復(fù)時間：以開始排氣排便時間的天數(shù)計算，并觀察每日排便次數(shù)；（3）治療前及治療后第3、7天，采取外周靜脈血，檢測血TG、AMY水平，由本院檢驗科完成；血腫瘤壞死因子 α（tumor necrosis factor，TNFα）和白介素-6（interleukin，IL-6）水平，采用化學(xué)發(fā)光法檢測，由艾迪康醫(yī)學(xué)檢驗中心完成。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（） 表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組一般資料比較 治療組男21例，女10例；年齡 26～70歲，平均（42.26±7.55）歲；從發(fā)病到入院3～20h，平均（10.48±3.31）h；對照組男 20例，女 9 例；年齡 26～69 歲，平均（41.55±6.96）歲，從發(fā)病到入院4～19h，平均（10.38±3.24）h。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料均衡，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

3.2 臨床癥狀緩解時間、腸功能恢復(fù)時間和住院時間 與對照組相比，治療組患者的腹痛、腹脹癥狀消失時間、肛門恢復(fù)排氣時間以及平均住院時間均顯著縮短（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組急性胰腺炎患者的臨床癥狀緩解時間及平均住院時間比較（天）

表1 兩組急性胰腺炎患者的臨床癥狀緩解時間及平均住院時間比較（天）

注：與對照組比較，*P＜0.05；對照組予西醫(yī)常規(guī)治療；治療組予西醫(yī)常規(guī)+柴芍承氣湯加味治療

組別對照組治療組例數(shù)29 31腹痛緩解時間4.2±1.3 2.9±1.2*腹脹緩解時間5.3±1.2 3.5±1.1*恢復(fù)排氣時間5.5±1.1 3.9±0.9*平均住院時間11.6±2.8 9.7±2.3*

3.3 血TG和AMY水平 入院時兩組患者血TG和AMY水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與同組治療前相比較，在治療第3天和第7天，兩組患者血TG和AMY水平，均顯著下降（P＜0.05）。治療第7天，與同組治療第3天相比較，兩組患者的TG和AMY水平均顯著下降（P＜0.05）。在治療第3天和第7天，與對照組同期相比較，治療組患者的TG和AMY 水平均顯著下降（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組急性胰腺炎患者治療前后血TG和AMY水平比較（

表2 兩組急性胰腺炎患者治療前后血TG和AMY水平比較（

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組治療 3 天比較，△P＜0.05；與對照組治療 3 天比較，▲P＜0.05；與對照組治療 7 天比較，☆P＜0.05；對照組予西醫(yī)常規(guī)治療；治療組予西醫(yī)常規(guī)+柴芍承氣湯加味治療；TG：甘油三酯，AMY：血清淀粉酶

組別對照組治療前治療3天治療7天治療組治療前治療3天治療7天例數(shù)29 TG（mmol/L）AMY（U/L）15.8±4.5 9.9±2.7*3.6±1.3*△659.7±178.3 358.9±146.5*165.9±25.7*△31 16.1±4.7 6.8±2.3*▲2.8±1.1*△☆662.3±188.6 265.2±155.7*▲118.9±18.5*△☆

3.4 兩組血TNFα和IL-6水平 入院時兩組患者血TNFα和IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與同組治療前比較，治療第3天和第7天，兩組患者血TNFα和IL-6水平均顯著下降（P＜0.05）。治療第7天，與同組治療第3天相比較，兩組患者血TNFα和IL-6水平均顯著下降（P＜0.05）。治療第3天和第7天，與對照組同期比較，治療組患者血TNFα 和IL-6水平均顯著下降（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組急性胰腺炎患者治療前后血TNFα和IL-6水平比較（）

表3 兩組急性胰腺炎患者治療前后血TNFα和IL-6水平比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組治療 3 天比較，△P＜0.05；與對照組治療 3天比較，▲P＜0.05；與對照組治療 7天比較，☆P＜0.05；對照組予西醫(yī)常規(guī)治療；治療組予西醫(yī)常規(guī)+柴芍承氣湯加味治療；TNFa：腫瘤壞死因子α；IL-6：白介素-6

對照組治療前治療3天治療7天治療組治療前治療3天治療7天29 39.9±7.6 28.3±8.4*19.7±4.7*△57.3±10.2 37.7±6.8*18.1±5.5*△31 40.2±8.1 19.3±7.2*▲10.2±3.9*△☆59.1±10.3 23.1±6.4*▲9.5±2.6*△☆

4 討論

近年來，在我國急性胰腺炎的病因構(gòu)成中，雖然膽源性胰腺炎仍是占據(jù)首位，但高脂血癥性胰腺炎的發(fā)病比例明顯升高。一項對近十年來急性胰腺炎病因變化的Meta分析顯示，高脂血癥已成為繼膽源性疾病后的胰腺炎的第二大發(fā)病原因[1]。胰腺炎在發(fā)病過程中，可出現(xiàn)瀑布式級聯(lián)炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生血小板活化因子、IL-1、IL-6等促炎介質(zhì)和細胞因子導(dǎo)致胰腺進行性損傷[3-5]。TNFα為胰腺損傷的始發(fā)因子，可誘導(dǎo)IL-6等炎癥因子水平增高，使毛細血管通透性不斷升高[6]。而IL-6除可增加血管通透性外，還會加速胰腺壞死，并進一步促進TNFα等炎癥因子的釋放，形成惡性循環(huán)。因此，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，有助于延緩疾病的進展。本研究中兩組患者治療后IL-6、TNFα均明顯降低，且治療組下降幅度大于對照組，提示柴芍承氣湯有助對炎癥反應(yīng)的抑制。

急性胰腺炎過程中，易發(fā)生腸屏障功能障礙，使腸黏膜通透性增加，進而導(dǎo)致腸道細菌易位，誘發(fā)胰腺壞死組織繼發(fā)感染，是導(dǎo)致胰腺炎死亡的重要原因[7]。因此，保護腸道黏膜屏障功能，減少腸道細菌易位，是預(yù)防急性胰腺炎并發(fā)感染的重要方面。高脂血癥性急性胰腺炎屬于中醫(yī)“腹痛”、“胃心痛”、“脾心痛”范疇，其病機為氣機升降失常，腑氣不通，氣滯血瘀，其治療應(yīng)以攻里通下為大法，輔以理氣、活血，清熱、解毒等[8]，柴芍承氣湯加味是在大承氣湯基礎(chǔ)上加柴胡、白芍、黃芩、木香、丹參、山楂組成，方中大黃苦寒瀉熱，祛瘀通便，蕩滌胃腸積滯，配伍玄明粉可增強其泄下功能，枳實、厚樸行氣導(dǎo)滯，消痞除滿，柴胡舒肝膽氣滯，配黃芩和解清熱，白藥柔肝緩急止痛，與大黃配伍可治腹中急痛，與枳實、厚樸相伍可理氣和血，以除心下急痛。木香行氣止痛；丹參活血化瘀，涼血消癰，山楂消食化積，行氣散淤，諸藥合用，共湊通腑泄熱，理氣止痛，活血解毒之功。有助腸道功能恢復(fù)，促進腸內(nèi)有害物質(zhì)排出，減少腸內(nèi)毒素的吸收，防止細菌易位。多項研究也證實，柴芍承氣湯及其組分能降低腸內(nèi)壓，抑制胰酶分泌及炎癥介質(zhì)釋放，改善胰腺微循環(huán)，保護腸道屏障功能并抑制腸道菌群易位，防止腸功能衰竭，促進疾病的恢復(fù)[9-11]。

本研究結(jié)果顯示，加用柴芍承氣湯加味，能顯著改善HLAP患者的腹痛、腹脹等臨床癥狀，促進腸功能恢復(fù)，縮短住院時間，且對血清TG、AMY以及炎癥因子TNFa和IL-6的降低均有明顯作用，有利于患者康復(fù)。