李 波汪亞群李建華盧 丹

勞損性頸肩痛是臨床常見的一種急慢性軟組織疾病，疼痛可持續(xù)數(shù)年甚至影響終生，降低人們的生活、工作質(zhì)量。病因多與局部外傷、慢性勞損、風(fēng)寒侵襲相關(guān)。因病程較長、病理改變較復(fù)雜，其治療較為棘手。A型肉毒毒素（Botulinum toxin type A，BTXA）是一種人類大分子蛋白神經(jīng)毒素，低濃度A型肉毒素對肌肉產(chǎn)生化學(xué)去神經(jīng)作用，可以抑制注射部位神經(jīng)源性疼痛，國外許多研究證明A型肉毒毒素可以治療慢性頸肩、腰背勞損性疼痛[1-3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，勞損性頸肩痛是血瘀氣滯、經(jīng)絡(luò)不暢、血不榮筋所致，常在疼痛部位的相應(yīng)穴位處采用針灸、針刀、中藥貼敷等治療。本研究將傳統(tǒng)針灸療法和現(xiàn)代藥物治療相結(jié)合，觀察穴位注射BTX-A治療勞損性頸肩痛療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年1月就診于浙江省立同德醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心的46例軟組織勞損性頸肩痛患者，根據(jù)患者意愿分為觀察組和對照組，各23例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中勞損性頸肩痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：①慢性勞損、外傷失治或外感病史；②頸肩疼痛不適，可牽扯至項(xiàng)背，酸痛、隱痛伴有肌肉發(fā)僵；③疼痛范圍廣泛，可觸及皮下條索、結(jié)節(jié)樣反應(yīng)點(diǎn)；④無神經(jīng)損害表現(xiàn)。（2）所有患者經(jīng)布洛芬、扶他林、鹽酸乙哌立松等2種以上內(nèi)服外用藥物治療2周無效或不能耐受其副作用。（3）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肌電圖檢查提示神經(jīng)-肌肉接頭疾?。唬?）合并頸椎病、肩周炎、風(fēng)濕、類風(fēng)濕等疾??；（3）妊娠、哺乳期婦女；（4）1周內(nèi)接受過與本病相關(guān)的其他治療；（5）距離前一次肉毒素治療少于3個(gè)月者；（6）2周內(nèi)服用氨基糖苷類抗生素、奎寧類、鈣離子阻斷劑等。

2 方法

2.1 治療方法 選穴：取風(fēng)池、肩井、肩外俞、天宗、秉風(fēng)及相應(yīng)部位阿是穴。觀察組：使用蘭州生物制品研究所生產(chǎn)的注射用A型肉毒毒素（規(guī)格：100U/支，批號S10970037），2mL 0.9%生理鹽水稀釋100U肉毒毒素。皮膚消毒后，注射器刺入穴位約0.5～1cm,回抽無血后每個(gè)穴位注射0.2～0.4mL（約含肉毒素10～20U）。對照組：2%利多卡因5mL+1mL復(fù)方倍他米松注射液（規(guī)格：1mL/支，批號 J20130084），注射器刺入穴位約0.5～1cm,回抽無血后每個(gè)穴位注射1mL。兩組患者治療后均予進(jìn)行勞損性頸肩痛預(yù)防的健康宣教，避免長期低頭及頸部受涼，每天進(jìn)行兩次頸部肌肉放松練習(xí)。

2.2 觀察指標(biāo) （1）治療前、治療1周后、3個(gè)月后采用疼痛數(shù)字評分量表[5]（numerical rating scale，NRS）對患者的疼痛進(jìn)行評定。NRS評分量表是臨床常用的單維度疼痛評估工具，將疼痛程度總分定為10分，1分～10分疼痛程度逐步提升。（2）兩組患者3個(gè)月后的臨床療效評定，標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，治愈：疼痛、沉重等體征消失；顯效：癥狀與體征基本消失，但活動時(shí)、天氣變化時(shí)稍有不適；有效：癥狀與體征改善，但活動時(shí)、天氣變化時(shí)仍有疼痛；無效：癥狀與體征與治療前無變化?？傦@效率=（治愈+顯效）/總數(shù)×100%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s） 表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)t檢驗(yàn)，臨床有效率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

表1 兩組軟組織勞損性頸肩痛患者一般資料比較（

表1 兩組軟組織勞損性頸肩痛患者一般資料比較（

注：對照組注射復(fù)方倍他米松；觀察組注射A型肉毒毒素

組別觀察組對照組例數(shù)23 23性別（例）男 女12 13 11 10平均年齡（歲）53.1±12.3 45.4±11.2平均病程（年）4.5±3.9 4.9±2.9

3.2 治療前后兩組患者NRS評分比較 治療3個(gè)月后兩組患者NRS評分均明顯低于治療前水平（P＜0.05）；同時(shí)間比較，治療1周后對照組NRS評分改善優(yōu)于觀察組，但3個(gè)月后，觀察組NRS評分改善優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組軟組織勞損性頸肩痛患者治療前后NRS評分比較（分

表2 兩組軟組織勞損性頸肩痛患者治療前后NRS評分比較（分

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與觀察組治療1周后比較，△P＜0.05；與對照組治療3個(gè)月后比較，▲P＜0.05；NRS：疼痛數(shù)字評分量表；對照組注射復(fù)方倍他米松；觀察組注射A型肉毒毒素

組別觀察組對照組例數(shù)23 23治療前5.5±1.2 5.2±1.0治療1周后4.3±2.2*2.6±1.2*△治療3個(gè)月后1.5±0.6*▲2.5±1.3*

3.3 兩組患者隨訪3個(gè)月后顯效率比較 3個(gè)月后觀察組顯效率高于對照組，見表3。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肌筋膜炎的實(shí)質(zhì)由于長期勞損導(dǎo)致肌筋內(nèi)發(fā)生了無菌性炎癥反應(yīng)，長期負(fù)荷導(dǎo)致局部缺血和低氧，刺激神經(jīng)血管反應(yīng)物質(zhì)的釋放，加重炎癥反應(yīng)，使傳入神經(jīng)致敏引起疼痛，反過來疼痛致肌肉痙攣，加劇局部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致疼痛加重[7-9]。為改善這種病理癥狀，主要方法就是改善局部血運(yùn)，加快血液循環(huán)，減輕局部炎癥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性勞損性頸肩痛屬于“痹癥”范疇。中醫(yī)提倡活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)，氣血榮脈。該病病變部位主要是督脈、手太陽小腸經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)。故本研究選穴風(fēng)池、肩井、肩外俞、天宗、秉風(fēng)等[10]。

表3 兩組軟組織勞損性頸肩痛患者治療3個(gè)月后顯效率比較（例，%）

A型肉毒毒素早期主要用于運(yùn)動失調(diào)癥及肌肉痙攣性疾病的治療，之后研究發(fā)現(xiàn)其可以用于緩解疼痛[11]。研究認(rèn)為，BTX-A注射于肌肉組織中，在神經(jīng)肌肉接頭處發(fā)揮作用，可逆地抑制突觸前膜對乙酰膽堿的釋放，引起肌肉松弛性麻痹，使肌緊張部位疼痛狀況得以緩解[12-14]；同時(shí)BTX-A可降低中樞神經(jīng)對慢性疼痛的敏感度[15]，因?yàn)槠淇梢砸种萍顾韬蠼巧窠?jīng)元自發(fā)性放電[16]，還能增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中內(nèi)生阿片受體和GABA-A受體的活性[17]。目前，BTX-A已廣泛應(yīng)用于頸肩肌筋膜炎疼痛、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹痛[18-20]。但使用BTX-A治療筋膜炎的劑量、時(shí)間研究者各有不同的觀點(diǎn)[21-23]，本研究中的疼痛評分改善緩慢，可能與只用了100U有關(guān)。目前對BTXA注射后具體的起效時(shí)間也不明確，大部分研究認(rèn)為是 7～14 天[24]。

本研究中治療1周后，觀察組NRS評分改善不及對照組，說明激素治療顯效快。觀察組治療3個(gè)月后的NRS評分較同時(shí)間對照的顯著降低，說明肉毒素起效緩慢，但是作用時(shí)間較長。治療3個(gè)月后觀察組顯效率也高于對照組，說明BTX-A的整體有效率有優(yōu)于對照組。激素封閉治療勞損性疼痛一般需要多療程治療，而BTX-A僅需要一次注射，隨著時(shí)間的推移，疼痛評分逐漸下降。本研究中只比較了單次注射后的治療效果，下階段試驗(yàn)可以完善分階段多次治療后的效果。

總的來說，穴位注射BTX-A治療勞損性頸肩痛未見不良反應(yīng)，作用可逆，無明顯不良后果及副作用[25]，是祖國醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合的良好例子，是目前治療慢性疼痛的有效方法，值得臨床推廣。