田惠軍，李洪發(fā)，張馨勻

（天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科，天津300070）

1 資料與方法

1.1 病例選擇 樣本隨機(jī)篩選自2015年6月-2017年6月期間于天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院就診的患者，由于診斷、治療需要拍攝CBCT，未經(jīng)治療的青少年骨性Ⅱ類均角錯(cuò)患者共計(jì)120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）健康狀況良好，體格發(fā)育正常，無先天頜面部發(fā)育異常及家族遺傳性疾病；（2）無明顯面部不對稱，無功能性下頜偏斜，無類風(fēng)濕性疾病，面部無重大創(chuàng)傷史，無正畸、美容或正頜手術(shù)史，無顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀，無嚴(yán)重牙周病，無先天缺牙；（3）Ⅱ類矢狀骨面型類，ANB＞4.7°，雙側(cè)磨牙、雙側(cè)尖牙均為遠(yuǎn)中關(guān)系，上前牙唇傾，上頜正常，下頜后縮，78.8°≤SNA≤86.8°，SNB＜76.2°，深覆合深覆蓋均大于4 mm；（4）根據(jù)Hassel和Farman頸椎分期法顯示處于CS1-CS3期，或是處于CS5-CS6期。將處于CS1-CS3期患者歸為高峰期前組，共60人，男女各半；CS5或CS6期患者歸為為高峰期后組，共60人，男女各半；（5）對其顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)研究，應(yīng)用第三方軟件數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)不同性別在同一生長發(fā)育時(shí)期髁狀突測量項(xiàng)目沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此合并為一個(gè)樣本。

1.2 數(shù)據(jù)獲得及測量

1.2.1 三維圖像的獲取 本研究由同一醫(yī)師使用KaVo 3D exam Vision成像系統(tǒng)（德國，卡瓦盛邦公司），全頭顱CBCT掃描要求患者端坐，正中位，牙輕咬。所有研究對象在相同條件下進(jìn)行照攝。DICOM數(shù)據(jù)的分析使用第三方軟件Invivo5（Invivo5.0，Anatomage公司，美國），重建三維立體圖像進(jìn)行測量分析。

1.2.2 參考平面及標(biāo)志點(diǎn)的確定 使用Invivo軟件進(jìn)行頭位校正，使眶耳平面（由左右側(cè)耳點(diǎn)，右側(cè)眶下點(diǎn)確定）與水平面平行，使正中矢狀面（由蝶鞍點(diǎn)、鼻根點(diǎn)、顱底點(diǎn)確定）與眶耳平面垂直。冠狀面為過蝶鞍點(diǎn)垂直于水平面、正中矢狀面的平面。標(biāo)志點(diǎn)的確定在矢狀面、水平面和冠狀面三維方向上準(zhǔn)確定位，即用多平面重建法（multi-planer reconstruction，MPR）[1]確定標(biāo)志點(diǎn)，選擇16個(gè)下頜骨解剖標(biāo)志點(diǎn)，及10個(gè)三維測量項(xiàng)目（表1～3），由同一人重復(fù)定點(diǎn)測量2次，每次間隔時(shí)間為1周，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將結(jié)果記錄在Excel表格內(nèi)，使用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用±s表示，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

高峰期后下頜骨水平部的長度、下頜骨長度、下切牙點(diǎn)、下切牙根尖點(diǎn)至冠狀面距離男性均大于女性，性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B點(diǎn)位置、Y軸角、下頜角、下頜平面角、下切牙傾斜度男女之間性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 下頜骨矢狀向高峰期前、后組性別間測量項(xiàng)目對比（mm）Tab 1 Comparison ofitems in sagittal peak period of mandible between sexes（mm）

2.2 不同性別青少年骨性Ⅱ類患者，生長發(fā)育高峰期前后，下頜骨長度、下頜骨水平部長度、下頜骨高度、髁突間寬度、下頜骨寬度增加，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），男性增長量大于女性。下頜磨牙間牙弓寬度增加量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 2～4）。

表2 下頜骨矢狀向高峰期前、后測量項(xiàng)目平均變量對比（mm）Tab 2 Comparison of the mean variables in the measurement of mandible loss（mm）

表3 下頜骨垂直向高峰期前、后測量項(xiàng)目平均變量對比（mm）Tab 3 Comparison of the average variables in the vertical measurement of mandible（mm）

表4 下頜骨冠狀向高峰期前、后測量項(xiàng)目平均變量對比（mm）Tab 4 Comparison of the average variables in the coronal measurement of the mandible（mm）

2.3 本研究對青少年骨性Ⅱ類高峰期前后顳下頜關(guān)節(jié)指標(biāo)進(jìn)行測量，T-Ar’、Ar-Ar’距離增加，髁狀突內(nèi)外徑、髁狀突前后徑增加，關(guān)節(jié)窩深度增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；T-Fs’、Fs-Fs’改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表 5）。

表5 高峰期前、后組顳下頜關(guān)節(jié)測量項(xiàng)目對比（mm）Tab 5 Comparison of TMJ items（mm）

3 討論

本研究采用橫向研究，對骨性Ⅱ類青少年高峰期前后生長發(fā)育的特點(diǎn)、性別差異進(jìn)行研究,短時(shí)間可得出結(jié)論，實(shí)踐性強(qiáng)，并且在樣本量大的情況下也具有較高的可信度，是目前大多數(shù)生長發(fā)育研究的主要方法，然而它要求樣本必須盡可能相似，并且存在樣本平均值對個(gè)體差異的掩蓋。本研究所得部分實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)驗(yàn)證了國內(nèi)外學(xué)者之前的研究結(jié)果，同時(shí)由于種族差異，中國人與外國人種之間也存在一些頜面部生長發(fā)育的差異。

本研究發(fā)現(xiàn)，高峰期前到高峰期后，男性Ⅱ類患者下頜骨長度、下頜骨水平部長度比女性長，男性下頜骨高度大于女性，性別不同導(dǎo)致的下頜骨矢狀向、垂直向、冠狀向上的差異一直存在。高峰期前女性下頜角、下頜平面角大于男性，女性擁有更陡的下頜；高峰期后男性Ⅱ類患者下頜骨在矢狀向、垂直向、冠狀向三維方向上均大于女性，男性擁有更大的下頜骨并且期間生長量大于女性。國內(nèi)學(xué)者楊川[2]比較骨性Ⅰ、Ⅱ類患者下頜骨長度發(fā)現(xiàn)骨骼發(fā)育存在性別差異。

本研究發(fā)現(xiàn)，矢狀向上，高峰期前至高峰期后，下頜骨水平部的長度、下頜骨長度、牙弓長度均有增加，Y軸角變大，B點(diǎn)位置基本穩(wěn)定無前移，下頜呈現(xiàn)后縮趨勢，下切牙有唇傾代償?shù)内厔?。Ye等的研究[3]發(fā)現(xiàn)生長高峰期Ⅱ類患者下頜后縮，導(dǎo)致下前牙代償性唇傾，進(jìn)而造成下頜后下旋轉(zhuǎn)。由于下頜切牙位于下頜牙槽骨中，隨著下頜牙槽骨的矢狀向生長，下頜牙弓長度隨之增長，上下頜骨的生長存在一定的差異，上頜骨的矢狀向生長在替牙期內(nèi)比下頜骨快，下頜切牙的唇傾代償了下頜生長發(fā)育不足，下頜角、下頜平面角隨生長發(fā)育減小，也代償了Ⅱ類矢狀骨面型。Klocke[4]則認(rèn)為下頜角隨生長發(fā)育變大對Ⅱ類患者生長不利。有長期縱向研究報(bào)告顯示，一旦Ⅱ類錯(cuò)形成，上下頜骨位置關(guān)系的特征一直保留，不能隨生長發(fā)育自行恢復(fù)正常，即使下頜骨生長發(fā)育比上頜骨生長更快且持續(xù)時(shí)間更長，錯(cuò)也不能自行更正[5]。Ochoa等[6]對Ⅰ類咬合患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)下頜骨長度在6～20歲增長量男性為27.9 mm，女性為19.64 mm。本研究高峰期前至高峰期后，男性下頜骨長度增加13.97 mm，女性增加11.23 mm，均表現(xiàn)為生長量不足。

學(xué)者 Riolo[7]的研究，8～16 歲的正常青少年下頜骨升支高度的平均增長量，男性應(yīng)為16.2 mm，女性應(yīng)為11.6 mm。而對比本研究結(jié)果，垂直向上，生長發(fā)育高峰期前后，青少年骨性II類患者下頜骨升支高度有所增加，女性平均增加8.2 mm，男性平均增加11.07 mm，與正常青少年相比，表現(xiàn)為生長量不足?；蛞?yàn)橐Ш弦蛩厥沟孟骂M被迫處于后縮的位置，從而對髁突的發(fā)育產(chǎn)生抑制作用，而髁突在下頜骨高度的增長中起重要作用[8-9]，下頜骨高度增長受抑制。在本研究中，下頜骨長度的生長，可能是下頜體前部的代償性生長彌補(bǔ)了升支區(qū)發(fā)育不足所致。并且有研究發(fā)現(xiàn)下頜支寬度在Ⅱ類錯(cuò)形成中有一定的代償作用[10]。

本研究顯示，冠狀向上，髁突間寬度、下頜骨寬度有明顯增寬，Co-Co’隨著年齡的增長不斷增大，下牙弓寬度狹窄于高峰期前即已存在，是由于狹窄的上牙弓引起上下牙弓的橫向不調(diào)，隨生長發(fā)育下牙弓寬度并無明顯增加，并且對比上牙弓寬度呈反趨勢，因此臨床中Ⅱ類錯(cuò)正中咬合時(shí)的磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系掩蓋了牙弓后部寬度的不調(diào)，當(dāng)下頜前伸至尖牙呈中性關(guān)系時(shí)后牙即表現(xiàn)為反合。

關(guān)于下頜骨生長量的研究，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，頜骨骨骼關(guān)系為Ⅱ類的患者與正常關(guān)系的患者在顱面生長的量和方向及生長方式上存在不同。對于Ⅱ類患者，Stahl等[9]研究發(fā)現(xiàn)，下頜骨生長的峰值明顯小于I類受試者，Ⅱ類錯(cuò)畸形患者下頜骨的生長在迸發(fā)期減少了2 mm，在整個(gè)發(fā)育周期中減少了2.9 mm，因此認(rèn)為在青春期階段Ⅱ類患者的生長缺陷一直維持，沒有“追趕”生長。

3.2 骨性Ⅱ類青少年顳下頜關(guān)節(jié)生長發(fā)育特點(diǎn) 本研究發(fā)現(xiàn)，從高峰期前至高峰期后，T-Ar’、Ar-Ar’距離增加，關(guān)節(jié)點(diǎn)作為代表髁狀突的標(biāo)志點(diǎn)，隨著生長發(fā)育髁狀突相對與顱底發(fā)生了向下、向后的移位，可能是關(guān)節(jié)點(diǎn)的位置受下頜骨位置影響。T-Fs’、Fs-Fs’距離無明顯變化，說明從高峰期前至高峰期后這段時(shí)間，關(guān)節(jié)窩相對于顱底基本穩(wěn)定，并未隨髁狀突移位發(fā)生改建。本研究發(fā)現(xiàn)，高峰期前至高峰期后骨性Ⅱ類患者髁狀突內(nèi)外徑、髁狀突前后徑增加，關(guān)節(jié)窩深度增加。國內(nèi)學(xué)者谷巖[11]通過植入種植體對7.5～15.5歲個(gè)體髁狀突的生長進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)髁突點(diǎn)及髁狀突上部最大的骨質(zhì)沉積發(fā)生在11.5～12.5歲，髁狀突后點(diǎn)最大骨質(zhì)沉積在8.5～9.5歲，髁狀突生長方向?yàn)橄蚯跋蛏?。目前國?nèi)外對于顳下頜關(guān)節(jié)增齡性改變的研究較少，多數(shù)是在尸體或標(biāo)本上進(jìn)行解剖測量，尤其對兒童顳下頜關(guān)節(jié)的測量研究不多，但兒童顳下頜關(guān)節(jié)并不簡單是成人的縮版，需應(yīng)對其進(jìn)一步研究。Hopkin等[12]學(xué)者認(rèn)為顱底角與錯(cuò)形態(tài)呈線性相關(guān)，即顱底角從Ⅱ類、I類到Ⅲ類逐漸減小，不可否認(rèn)顱底形態(tài)在不同錯(cuò)畸形中的影響，從而與頜骨形態(tài)關(guān)系一同為錯(cuò)畸形的診斷、矯治起到一定的指導(dǎo)作用。