汪春 蔣莉莉 石鎮(zhèn)東 毛凌冰

過敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是機(jī)體接觸過敏原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病[1]，由于其可進(jìn)一步誘發(fā)支氣管哮喘、過敏性結(jié)膜炎、中耳炎、鼻竇炎、氣管和支氣管炎、咽炎等疾病，對(duì)患者的生活質(zhì)量有極大的影響。西醫(yī)常規(guī)的鼻內(nèi)或口服給藥往往個(gè)體差異較大，且停藥后易復(fù)發(fā)，需維持治療[2]；近年來新興的免疫治療方法雖然可以改變疾病進(jìn)程，具有長(zhǎng)期效果，但其禁忌證較多，可能出現(xiàn)局部和全身不良反應(yīng)[3-4]。中醫(yī)據(jù)其證候特點(diǎn)將其歸屬中醫(yī)學(xué)“鼽”等范疇。過敏性鼻炎的發(fā)病具有一定的季節(jié)性，以冬、春二季高發(fā)，且本病以寒、虛為特點(diǎn)。本文采用隨機(jī)對(duì)照分組的方法，對(duì)2018年夏季“冬病夏治”治療開展期間，來我科治療過敏性鼻炎患者的治療效果進(jìn)行總結(jié)分析。

1 臨床資料

1.1 患者資料 選取2018年7月至8月在空軍杭州特勤療養(yǎng)中心(原解放軍杭州療養(yǎng)院)中醫(yī)科門診就診并符合西醫(yī)過敏性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。根據(jù)中醫(yī)辨證論治的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)，將其分為肺虛感寒型、脾氣虛弱型、腎陽(yáng)虧虛型，其中肺虛感寒型共60例，脾氣虛弱型和腎陽(yáng)虧虛型各40例，每一型按照隨機(jī)數(shù)表法等分為穴位貼敷組和對(duì)照組。各型間兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 三種證型患者基本資料比較(±s)

表1 三種證型患者基本資料比較(±s)

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1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[1]：①臨床癥狀為噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現(xiàn)2項(xiàng)以上(含2項(xiàng))，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1 h以上。②體征為鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物。③確診需臨床表現(xiàn)與皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清特異性IgE 檢測(cè)結(jié)果相符。

1.3 中醫(yī)癥候標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)癥候的辨別參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]，辨證分為：肺虛感寒證，常因感受風(fēng)冷異氣發(fā)病，惡風(fēng)寒，面白，氣短，咳嗽，咯痰色白，苔薄白，脈浮；脾氣虛弱證，鼻癢而噴嚏連作，清涕量多，四肢乏力，大便溏薄，鼻黏膜色淡紅，舌淡，苔白，脈細(xì)弱；腎陽(yáng)虧虛證，鼻癢，鼻塞，噴嚏較多，遇風(fēng)冷則易發(fā)作，畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)，大便溏薄，鼻黏膜淡白，鼻甲水腫，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡：18～65歲，男女不限。②符合本研究過敏性鼻炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)癥候分型標(biāo)準(zhǔn)。③病程≥1年，且2周內(nèi)沒有急性發(fā)作。④2周內(nèi)未使用腎上腺皮質(zhì)類激素等抗過敏藥物。⑤自愿參加研究，并簽署“知情同意書”。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并感染性副鼻竇炎，中耳炎，及其他呼吸道感染者。②鼻息肉或嚴(yán)重的鼻中隔偏曲者。③未能明確過敏原的其他類型鼻炎的患者。④妊娠或哺乳期婦女。⑤合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者以及嚴(yán)重精神障礙患者。⑥屬肺熱型鼻炎患者。

1.6 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥和特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者。②研究過程中自行退出者。③由于各種原因未能完成3次貼敷治療者。④試驗(yàn)過程中由于過敏性鼻炎急性發(fā)作而接受其他治療手段，經(jīng)研究者判定可能對(duì)干預(yù)措施療效評(píng)價(jià)影響較大者。⑤資料不全，影響有效性和安全性判斷者。

1.7 隨機(jī)分組與盲法 隨機(jī)分組采用隨機(jī)數(shù)表法。盲法對(duì)受試者和資料統(tǒng)計(jì)者設(shè)盲，施治醫(yī)生未設(shè)盲。

2 治療方法

2.1 貼敷藥物及假貼敷的制備 貼敷藥物以生白芥子、細(xì)辛、生甘遂、延胡索以5∶3∶2∶3比例配制，使用500 g搖擺式高速萬能粉碎機(jī)(型號(hào)：DFY-500，溫嶺市林大機(jī)械有限公司)打粉，與新鮮姜汁混合調(diào)勻至糊狀。使用德舒貼一次性自粘貼敷，規(guī)格：6 cm×7 cm，生產(chǎn)廠家：振德醫(yī)療用品股份有限公司。生產(chǎn)許可證號(hào)：浙江藥監(jiān)械生產(chǎn)許20100048號(hào)。注冊(cè)證號(hào)：浙江藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第2640500號(hào)。假貼敷的制備使用同規(guī)格德舒貼，用面粉和姜汁混勻成糊狀代替藥物。

2.2 穴位選取及貼敷方法 肺虛感寒型：取穴迎香、大椎、肺俞、腎俞、膻中、氣海、足三里；脾氣虛弱型：取穴迎香、大椎、肺俞、腎俞、膻中、氣海、足三里、脾俞、胃俞、中脘；腎陽(yáng)虧虛型：取穴迎香、大椎、肺俞、腎俞、膻中、氣海、足三里、關(guān)元、三陰交。

患者取坐位，暴露所選部位，按每穴位2 g藥物做成一元硬幣大小，貼1～2 h，以局部皮膚紅熱為度，如自覺皮膚燒灼感嚴(yán)重可提前取下，迎香穴取1 g藥物，做成一角硬幣大小餅狀用手指輕按于穴位上0.5 h。如敷后局部有發(fā)癢、發(fā)熱的舒適感可適當(dāng)延長(zhǎng)貼敷時(shí)間，等藥物干燥后再揭下。若貼敷處起泡，用冰王燙傷膏外涂，待痊愈后再行三伏貼。水泡愈合后有暫時(shí)色素沉著，可自行吸收消退，其他穴位可繼續(xù)三伏貼。三伏貼后不要過食辛辣及寒涼食物，不要感受風(fēng)寒，不宜洗冷水浴，亦不宜過量汗出。患者于2018年“三伏”期間從初伏開始每隔10 d貼敷1次，3次為1個(gè)療程。

2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照中華耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)制定的《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》[6]，癥狀計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)為：噴嚏(一次連續(xù)噴嚏個(gè)數(shù))3～5個(gè)，流涕(一天內(nèi)擤鼻次數(shù))≤4次，有意識(shí)吸氣時(shí)感覺鼻塞，間斷鼻癢，記為1分；噴嚏6～10個(gè)，流涕5～9次，間歇或交互性鼻塞，蟻行感但可忍受的鼻癢，記為2分；噴嚏≥11個(gè)，流涕≥10次，鼻塞嚴(yán)重，幾乎全天用口呼吸，蟻行感嚴(yán)重，難忍的鼻癢，記為3分。體征計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)為：下鼻甲與鼻底、鼻中隔緊靠，見不到中鼻甲，或中鼻甲黏膜息肉樣變、息肉形成，記為3分；下鼻甲與鼻中隔(或鼻底)緊靠，下鼻甲與鼻底(或鼻中隔)之間尚有小縫隙，記為2分；鼻甲輕度腫脹，鼻中隔、中鼻甲尚可見，記為1分。根據(jù)癥狀和體征計(jì)分評(píng)定療效，療效指數(shù)＝(治療前總分－治療后總分)÷治療前總分×100%，療效指數(shù)≥66%為顯效，26%～65%為有效，≤25%為無效。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。癥狀體征計(jì)分為計(jì)量資料，以(±s)表示，各證型兩組間比較采用t檢驗(yàn)。療效指數(shù)是計(jì)數(shù)資料，各證型兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 基本情況 肺虛感寒型貼敷組納入30例，剔除2例(其中失訪1例，使用西醫(yī)藥物而影響治療效果1例)；對(duì)照組納入30例，剔除1例(中途退出試驗(yàn))。脾氣虛弱型貼敷組納入20例，剔除1例(使用西醫(yī)藥物而影響治療效果)；對(duì)照組納入20例，剔除1例(失訪)。腎陽(yáng)虧虛型貼敷組納入20例，剔除2例(其中失訪1例，中途退出試驗(yàn)1例)；對(duì)照組納入20例，剔除1例(使用西醫(yī)藥物而影響治療效果1例)。

3.2 三種證型患者治療前后評(píng)分比較(表2) 治療前各組癥狀體征總分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后三種證型貼敷組與其治療前比較，評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且三種證型貼敷組與其對(duì)照組比較，評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 三種證型患者治療前后評(píng)分比較(±s)單位：分

表2 三種證型患者治療前后評(píng)分比較(±s)單位：分

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

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3.3 兩組患者療效比較(表3) 貼敷組總有效率(顯效率+有效率)為82%，對(duì)照組總有效率為48%，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者療效比較(n)

4 討論

“冬病夏治”源于中醫(yī)經(jīng)典《素問·四氣調(diào)神大論》中“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”的思想。夏季是一年中人體陽(yáng)氣最為旺盛的季節(jié)，其中“三伏天”又是夏季中最為炎熱的一段時(shí)間，“三伏貼”施治于“三伏”之時(shí)，直接貼于皮膚表面，運(yùn)用了中醫(yī)“內(nèi)病外治”的理論。由于盛夏之時(shí)人體肌膚腠理疏松，毛孔開泄，三伏貼中所使用的發(fā)散性藥物更容易直達(dá)體內(nèi)。清代吳師機(jī)認(rèn)為中藥貼敷療法可使“皮膚隔而毛竅通，不見臟腑恰直達(dá)臟腑也”，并簡(jiǎn)明扼要地解釋了貼敷療法的作用機(jī)制為“借生藥、猛藥、香藥率領(lǐng)群藥，開結(jié)行滯，直達(dá)病所”。三伏天貼敷藥物經(jīng)穴位由表入里，起到“藥穴同療”的效果，皮膚吸收進(jìn)入人體血液系統(tǒng)，減少消化道、肝臟對(duì)其分解破壞，使其藥效發(fā)揮更加充分，同時(shí)也減少了藥物對(duì)于消化道的刺激和肝臟的損害[7]。

三伏貼治療肺系疾病有一定的理論基礎(chǔ)。中醫(yī)五行學(xué)說中，皮膚與肺相表里，施于皮膚的貼敷更易于直達(dá)肺系；而“三伏天”日期推衍中的庚在五行屬金而應(yīng)肺，所以過敏性鼻炎、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病在夏季三伏天施治，效果最理想[8]。過敏性鼻炎是一種高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率的慢性鼻黏膜炎癥反應(yīng)疾病，主要表現(xiàn)為突然和反復(fù)發(fā)作的鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、水樣涕、鼻塞癥狀，部分伴有嗅覺減退[9]。過敏性鼻炎屬中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇，臨床辨證可分為虛寒型和郁熱型兩大類，根據(jù)寒熱不同選取的藥物也有不同，以虛寒型為多。本研究所選取病例均為虛寒型，其中又根據(jù)具體表現(xiàn)分為肺虛感寒型、脾氣虛弱型、腎陽(yáng)虧虛型。多由肺氣虛弱或脾虛、腎虧使肺氣受損，風(fēng)寒乘虛而入，犯及鼻竅，津液停聚，遂致鼻竅阻塞而成。因肺主氣，司呼吸，開竅于鼻，易受外邪侵襲，邪犯于肺，肺失宣降，氣機(jī)上逆，而致咳嗽咳痰等癥，反復(fù)發(fā)作耗傷肺氣，肺氣虛弱則更易感受外邪，日久影響脾腎[10]。故可通過穴位貼敷背部肺俞補(bǔ)益肺氣，疏風(fēng)解表的基礎(chǔ)上，兼顧脾俞、腎俞，健脾益腎，以驅(qū)邪外出，補(bǔ)益人體正氣，增加人體抗病邪之力，提高機(jī)體免疫能力以防治疾病[11]。

已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明穴位貼敷對(duì)過敏性鼻炎有治療作用[12-13]。韓東岳等[14]基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)穴位貼敷治療過敏性鼻炎的選穴與用藥規(guī)律進(jìn)行了分析。本研究使用隨機(jī)對(duì)照研究的方法，對(duì)140例過敏性鼻炎患者使用“三伏貼”的治療效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)。使用“癥狀體征計(jì)分”作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，既關(guān)注了患者的主觀癥狀，又兼顧了疾病的客觀體征。經(jīng)比較，各證型患者在經(jīng)過3次穴位貼敷治療后，積分明顯降低，與其治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。且與使用假貼敷的對(duì)照組比較，積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明三伏貼中使用的藥物確實(shí)對(duì)于緩解過敏性鼻炎的癥狀和改善體征起到了積極的作用。三伏貼的功效與所選中藥的性味、功效及藥理作用有關(guān)?！督饏T要略》云：“痰飲之病，當(dāng)以溫藥和之?！弊鳛橘N敷中的主藥，白芥子性溫，味辛，歸肺、胃經(jīng)，主要功效為溫肺化痰、利氣散結(jié)。朱丹溪曰：“痰在脅下及皮里膜外，非白芥子不能達(dá)?！贝送?，三伏貼所選穴位以背部腧穴為主[15]，中醫(yī)理論中，人體的背部為諸陽(yáng)匯聚之處，藥物貼敷于背部，在夏季三伏天人體陽(yáng)氣最旺盛之際，更易通過“諸陽(yáng)之所”抵達(dá)患處發(fā)揮治療作用。

本研究也有一定的不足之處。穴位貼敷作為一種中藥治療手段，在用藥選擇、貼敷時(shí)間、貼敷部位等方面都沒有明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此，對(duì)其療效評(píng)價(jià)沒有形成統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)手段治療疾病看重實(shí)際臨床療效，然而隨著規(guī)范化治療的逐步推廣，如何在臨床實(shí)際當(dāng)中既讓病人獲益，又可以形成規(guī)范統(tǒng)一的治療流程和療效評(píng)價(jià)體系是一個(gè)十分重要的課題。

綜上所述，三伏貼對(duì)于過敏性鼻炎的癥狀緩解有一定的治療作用，且三伏貼療法操作簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)少，適用于各種人群，值得臨床推廣。但三伏貼療法在穴位選取、貼敷藥物選擇、遠(yuǎn)期療效、貼敷的時(shí)效關(guān)系等方面仍有進(jìn)一步的研究空間，需臨床進(jìn)一步研究。