張韶華 崔立山 王玉春 倪福永 江海波 于濤 李曉蕾

（1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)病理教研室 黑龍江 大慶 163319）

（2 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬五院神經(jīng)外科 黑龍江 大慶 163319）

（3 大慶油田總醫(yī)院神經(jīng)外科 黑龍江 大慶 163312）

（4 伊春市人民醫(yī)院120急救中心 黑龍江 伊春 153000）

（5 雞西市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 黑龍江 雞西 158100）

（6 雞西礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 黑龍江 雞西 158100）

近年來，隨著診斷、治療技術(shù)水平的不斷提高，高血壓性腦出血救愈率有了一定的提高，但其致死率、致殘率仍很大，因此進(jìn)一步全面深入研究具有重要意義。本課題對收治的高血壓性腦出血住院病人1985例的病例材料，對其臨床演變進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)其臨床演變規(guī)律，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.調(diào)查判斷標(biāo)準(zhǔn)

以新近高血壓腦出血診療規(guī)范相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)。

2.調(diào)查結(jié)果

2.1 一般資料

男1277例，女708例；年 齡36～90歲，平 均57.81±12.03歲，男45～55歲、女50～60歲高發(fā)；季節(jié)：冬季792例，春季709例，夏季285例，秋季199例；高血壓史：有1870例（最長50年、最短7年），無115例；誘因：有1673例，主要為體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、大便用力、飲酒、發(fā)熱等，無312例；伴發(fā)病或癥：高血壓心臟病289例（含心肌缺血181例、各種輕度心律失常108例），陳舊心梗1例；腦梗死124例，先后兩次腦梗死2例，腔隙性腦梗死88例，多發(fā)性腔隙性腦梗死10例，皮層硬化性腦病22例，腦萎縮6例，第二次出血住院132例（含微創(chuàng)術(shù)后3例），第三次出血住院19例，梗塞后出血4例，其中高脂血癥或動(dòng)脈粥樣硬化216例；高血糖或糖尿病89例；慢性腎功不全5例；慢性支氣管炎26例；慢性胃炎6例；其它疾病27例。

2.2 出血部位

基底節(jié)（殼核、內(nèi)囊、外囊、放射冠）1158例、腦葉318例，丘腦263例、尾狀核24例、小腦114例；腦干108例。

2.3 出血量

大量出血：各部位合計(jì)621例；其中出血破入腦室：基底節(jié)、殼核440例，丘腦24例，顳葉33例，頂葉9例，顳頂6例，小腦27例，腦干23例；出血破入蛛網(wǎng)膜下腔：顳葉33例，額葉26例；詳見圖1。小量出血：各部位合計(jì)1364例。

圖1 大量出血

2.4 活動(dòng)性出血或再出血

其中72小時(shí)以外發(fā)生的病例時(shí)程長，各時(shí)間點(diǎn)例數(shù)少，故合計(jì)在一起；詳見圖2。

圖2 活動(dòng)性出血或再出血

2.5 治療措施

基底節(jié)、殼核、內(nèi)囊、外囊、放射冠：內(nèi)科治療797例；外科微創(chuàng)246例，側(cè)腦室引流45例；去骨瓣清創(chuàng)血腫68例；腦室腹腔分流2例。丘腦：內(nèi)科治療219例；側(cè)腦室引流44例。尾狀核：內(nèi)科治療22例；側(cè)腦室引流2例。顳葉：內(nèi)科治療98例；外科微創(chuàng)39例，去骨瓣血腫清除9例。額葉：內(nèi)科治療28例；外科微創(chuàng)21例，去骨瓣清除血腫2例。頂葉：內(nèi)科治療19例；外科微創(chuàng)7例，去骨瓣清除血腫2例。枕葉：內(nèi)科治療28例；顳頂：內(nèi)科治療20例；外科微創(chuàng)6例；內(nèi)科治療顳枕6例、顳頂枕5例、額顳頂4例、額顳4例、額頂3例、雙額葉1例、頂枕葉7例、枕頂葉8例、顳雙額多灶1例。小腦：內(nèi)科治療98例；外科微創(chuàng)16例。腦干：內(nèi)科106例，外科微創(chuàng)2例。

2.6 并發(fā)癥

癲癇發(fā)作25例；中樞性高熱8例；梗阻性腦積水3例；大面積腦梗死3例；腔隙性梗死2例；顱內(nèi)感染3例；急性左心功能不全12例；中、重度心律失常47例(房撲、房顫，頻發(fā)室早、室速；二度二型以上房室傳導(dǎo)阻滯等)；肺部感染49例；呼吸功能不全6例；肺動(dòng)脈栓塞1例；下肢靜脈血栓1例；應(yīng)激性潰瘍21例；尿路感染4例，尿毒癥3例；水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂7例；褥瘡2例。

2.7 死因

死因詳見圖3；其中3例腦出血破入腦室，內(nèi)科治療中發(fā)生梗阻性腦積水，引發(fā)腦疝。

圖3 各種原因死亡總病例數(shù)

3.討論

3.1 發(fā)病特點(diǎn)

男45～55歲、女50～60歲為高發(fā)年齡，男性多發(fā)，男女比為1.8∶1；冬、春季發(fā)病占75.6%；有高血壓病史者占94.2%，少數(shù)無高血壓病史的患者多為伊春和雞西地區(qū)患者，可能與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)保健能力低下或患者職業(yè)、文化程度有關(guān)；情緒激動(dòng)、用力活動(dòng)等為誘因者占84.3%；心、腦、腎、呼吸、消化等伴發(fā)病或癥者占44.5%，可能成為某些并發(fā)癥或腦出血的病變基礎(chǔ)。

3.2 出血部位

基底節(jié)占58.34%，腦葉占16.02%，丘腦占13.25%，小腦占5.74%，腦干占5.44%，尾狀核占1.21%。與已有報(bào)道存在差異[1]，可能與調(diào)查樣本及群體病例多少等有關(guān)，但與基底節(jié)多發(fā)這一結(jié)論是一致的。此外腦葉分水嶺區(qū)發(fā)生的出血可能多與樣本患者伴發(fā)的腦梗死、腔隙性腦梗死、多發(fā)性腔隙性腦梗死、皮層硬化性腦病、例腦萎縮、高脂血癥或動(dòng)脈粥樣硬化和高血糖或糖尿病患者的腦皮層或皮層下細(xì)動(dòng)脈病變有關(guān)[2]。

3.3 治療效果

內(nèi)科治療1474例患者，191例死于腦疝。小量出血多為一過性的，內(nèi)科保守治療效果良好，除非小、中等量出血患者治療過程中再出血演變?yōu)榇罅坎艜?huì)發(fā)生腦疝死亡，可能與治療過程中發(fā)生的140例再出血和未進(jìn)行外科治療的110例大量腦出血的患者有密切關(guān)系，或系6小時(shí)內(nèi)血腫進(jìn)行性增大、或系2～3天血腫及血腫區(qū)周圍腦水腫所致，3例梗阻性腦積水為發(fā)病一周腦疝的偶因。49例腦出血患者因并發(fā)癥的發(fā)生臨床死亡或放棄治療而死亡。外科治療511例患者，雖發(fā)生了52例再出血，但只有48例發(fā)生腦疝死亡，3例患者因并發(fā)顱內(nèi)感染放棄了治療而死亡，總死亡率為14.7%（腦疝占其中82.1%），與已有報(bào)道30～40%死亡率相比較低[3]，可能與積極地進(jìn)行外科治療，提高了救愈率有關(guān)，或可能病例樣本不同及沒能將院前的死亡病例納入有關(guān)。據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，有相當(dāng)數(shù)量的腦出血患者院前死亡，多系短時(shí)間內(nèi)活動(dòng)性、或持續(xù)性大量出血引發(fā)腦疝所致，他們常并發(fā)腎功能不全而血壓異常升高，故先使用速尿降低患者血容量、后復(fù)方甘油降顱壓才是挽救患者生命正確的方法，而不是使用甘露醇降顱壓。有報(bào)道指出動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性腦出血后會(huì)有短暫的血壓下降，幅度為35～45%[4]，作者曾設(shè)想在院前體外適量放血或可減少或停止腦出血，如用抗凝輸血袋在院前給病人放血100～150ml來減少院前死亡，但遺憾的是一直未能施行。

3.4 并發(fā)癥和伴發(fā)病對治療的影響

癲癇發(fā)作患者的出血部位多為額葉，少數(shù)為顳葉，多為急性期早期再出血時(shí)的癥狀，或?yàn)樯窠?jīng)細(xì)胞活化藥物引發(fā)，可引發(fā)血壓升高、增加腦出血量致顱內(nèi)壓升高引發(fā)腦疝[5]。內(nèi)科脫水降顱壓治療使患者原有心肌缺血、心律失常加重，如1例治愈患者發(fā)生了永久性房顫，12例心功能衰竭，加重未出血部位腦缺血，3例大面積腦梗死，并可引發(fā)水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，后期出現(xiàn)3例尿毒癥、6例多器官衰竭致病人家屬放棄治療，故今后降顱壓同時(shí)，如何有效防止心、腦缺血、腎功能損害，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡也是需要深入研究的問題之一。中樞性高熱或其他原因發(fā)熱引發(fā)失液、血液粘稠、循環(huán)高動(dòng)力，加重出血而引發(fā)腦疝。肺內(nèi)感染引發(fā)6例呼吸功能不全或衰竭，與并存的慢性支氣管炎有關(guān)，致患者家屬放棄。應(yīng)激性潰瘍出血多與丘腦出血有關(guān)，也可能與伴發(fā)的慢性胃炎、慢性支氣管炎有關(guān)，也有家屬放棄。相較放棄治療的患者，有相當(dāng)數(shù)量的患者2次，甚至3次高血壓性腦出血住院后都能治愈，所以醫(yī)、患雙方的堅(jiān)持對治療的結(jié)果也是很重要的。