章馨允 吳塵軒（通訊作者） 郭洪生

（天津市第三中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 天津市肝膽疾病研究 天津 300170）

患者女性，40歲，既往體健。2017.7無(wú)明顯誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，最高體溫40℃，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，B超示：肝臟7×6cm囊性腫物，考慮肝膿腫，予以膿腫置管引流及抗感染治療1月，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，后就診于我院，強(qiáng)化MRI示：肝右葉可見(jiàn)混雜密度影，內(nèi)可見(jiàn)分隔，分隔及病灶邊緣中等強(qiáng)化，周?chē)梢?jiàn)多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化影，并可見(jiàn)引流管，不除外惡性腫瘤；腫瘤標(biāo)志物示：CA 19-∶＞1000u/ml；結(jié)合病史及相關(guān)檢查，不除外肝惡性腫瘤合并感染，排除手術(shù)禁忌，于2017.9行右半肝切除術(shù)+膽囊切除術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)肝臟右后葉巨大腫物突出肝表面，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，且腫物與膈肌粘連，切取部分膈肌送術(shù)中冰凍回報(bào)：（膈肌粘連處）考慮轉(zhuǎn)移性腺癌，因腫瘤侵及膈肌范圍較大，術(shù)中給予侵及膈肌以氬氣刀燒灼，并植入5-FU緩釋化療藥物；切開(kāi)腫物呈魚(yú)肉狀，質(zhì)硬，包膜不完整，可見(jiàn)多個(gè)膿性腔隙；術(shù)后病理示：（右半肝）中-低分化腺癌，考慮來(lái)源于膽管；IHC：CK7(+)，CK19(+)，Hep（-），S-100（-），GPC3（-），Vim（-），Ki-67 50%（+），特染支持診斷；肝膈肌粘連處（+）；考慮患者膈肌轉(zhuǎn)移，術(shù)后CA 19-9∶83.69u/ml，未達(dá)到根治性切除，術(shù)后行GEMOX方案（吉西他濱+奧沙利鉑）化療2周期，后復(fù)查CT示：肝內(nèi)多發(fā)異常強(qiáng)化灶，腫瘤再發(fā)？轉(zhuǎn)移瘤？CA 19-9∶196.9u/ml，療效評(píng)價(jià)：疾病進(jìn)展；考慮患者術(shù)后2月肝內(nèi)快速進(jìn)展，但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，給予肝臟TACE術(shù)加強(qiáng)局部治療以控制腫瘤生長(zhǎng)，后聯(lián)合DCF方案（多西他賽+順鉑+氟尿嘧啶）2周期全身化療，復(fù)查CT：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶較前增大、增多，CA 19-9∶496.85u/ml，療效評(píng)價(jià)：疾病進(jìn)展；后患者放棄進(jìn)一步治療，于2018.6月死亡。

圖1 術(shù)前強(qiáng)化肝臟MRI

圖2 術(shù)后病理 H&Ex40

討論

肝膽管囊腺癌（biliary cystadenocarcinoma，BCAC）是一種罕見(jiàn)的肝臟惡性腫瘤，由Willis等人在1943年首先提出，好發(fā)于中年女性，據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率僅占所有肝臟惡性腫瘤的0.41%[1]。由于臨床表現(xiàn)不典型，所以早期診斷困難，常與其他肝臟良性囊性病變相混淆。組織來(lái)源可能為：肝臟囊腺瘤或其他良性的囊性病變；膽管上皮或膽管周?chē)袤w。BCAC雖然病因仍然不明確，但是有報(bào)道顯示大多數(shù)BCAC來(lái)源于之前存在的囊腺瘤或其他良性的囊性病變[2]。另外，有研究顯示BCAC是膽管癌的囊性變異，共同表達(dá)膽管表型[1]。在BCAC女性患者中通常存在卵巢樣間質(zhì)（ovarian stroma，OS），但是在男性患者中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這種成分。這可能是由于在胚胎發(fā)育中，肝臟和生殖腺臨近造成了組織的遷移。CA19-9是膽管癌的腫瘤標(biāo)志物，有報(bào)道顯示在有OS成分的BCAC中CA 19-9有升高，而在無(wú)OS的BCAC中CA 19-9基本正常[3]。臨床表現(xiàn)上，這種有OS成分的BCAC亞型成惰性預(yù)后較好，相反無(wú)OS成分的BCAC進(jìn)展迅速預(yù)后較差，可能由于這個(gè)原因，BCAC中男性患者預(yù)后較女性差[4]。BCAC影像學(xué)表現(xiàn)通常為多囊性，中間有分隔、結(jié)節(jié)和不規(guī)則增厚的囊壁；MRCP與傳統(tǒng)強(qiáng)化CT相比，在正常與非正常組織鑒別、腫塊浸潤(rùn)范圍、囊腔分隔及囊壁小結(jié)節(jié)判斷等方面更具優(yōu)勢(shì)；PET-CT對(duì)于良惡性腫瘤的鑒別診斷中具有重要價(jià)值[5]。BCAC的治療以外科手術(shù)切除為主，手術(shù)范圍需距離腫瘤組織邊緣1～2cm已達(dá)到完全切除；穿刺引流，注射硬化，射頻消融等局部治療容易引起腫瘤種植轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡量避免。有報(bào)道顯示，完全根治切除后BCAC的5年生存率可達(dá)65%～70%，而局部治療及未能根治患者5年生存率僅為33%[6]。本例患者由于早期癥狀不典型，外院初診時(shí)誤診為肝膿腫，進(jìn)行穿刺引流，一定程度上造成了治療延誤，增加了其播散風(fēng)險(xiǎn)，且該病發(fā)病率低，缺乏放療、化療大宗數(shù)據(jù)及推薦的治療方案，僅能根據(jù)臨床情況個(gè)體化治療，療效難以保證。由于手術(shù)完全切除后患者生存率高，且常為肝內(nèi)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，所以出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況后，如有手術(shù)根治條件，仍推薦反復(fù)多次手術(shù)治療。