呂光宇 張友華 羅建宇 蔡天斌

（廣西柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣西 柳州 545006）

腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是指多種因素導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓(intra-abdominal pressure，IAP)急劇升高伴有新出現(xiàn)的器官功能不全[1]。患者常發(fā)病急驟，病情危重，若延誤診治，病死率可高達43%～73%[2]。炎癥反應(yīng)在多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的發(fā)展過程中起重要作用，炎癥因子水平與MODS患者預(yù)后有密切關(guān)系。而核因子-κB(nuclear factorkappa B，NF-κB)是一種具有多向性轉(zhuǎn)錄激活功能的轉(zhuǎn)錄因子，具有調(diào)控多種細胞因子的作用，同時參與炎癥、免疫、細胞凋亡等病理生理過程[3]。本研究旨在觀察NF-κB及炎癥因子在腹腔間隔室綜合征的水平，探討IAP變化對NF-κB活性及血清炎癥因子的影響。

1.資料和方法

1.1 一般資料

我院2015年1月—2018年4月收治的ACS患者40例，其中男26例，女14例。年齡19～63歲，平均年齡(41.8±16.5)歲。其中腸梗阻合并ACS10例，急性胰腺炎合并ACS 18例，全身多發(fā)傷合并ACS12例。ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)按照腹腔高壓和腹腔間隔室綜合征診療指南(2013版)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[1]，即：IAP＞20mmHg(伴或不伴腹腔灌注＜60mmHg)并有新發(fā)生的器官功能不全或衰竭。

1.2 治療分組及方案

1.2.1 ACS患者IAP測定采用膀胱測壓法[1]動態(tài)監(jiān)測。積極治療原發(fā)病，采取非手術(shù)或手術(shù)治療降低IAP。40例ACS患者非手術(shù)治療20例，手術(shù)治療20例。

1.2.2 非手術(shù)治療方案 （1）體位：平臥或側(cè)臥位，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，避免床頭抬高＞30°；（2）胃腸減壓、直腸減壓清除空腔臟器內(nèi)容物。（3）糾正液體正平衡，避免液體過度復(fù)蘇；（4）積極控制感染，生長抑素抑制消化液分泌；（5）腹腔積液或膿腫予B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺引流治療；（6）出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)時，使用連續(xù)性血液凈化、機械通氣等支持治療。

1.2.3 手術(shù)治療方案 IAP＞27.2cmH2O伴ACS，非手術(shù)治療無改善或原發(fā)疾病需開腹手術(shù)治療，行開腹減壓術(shù)[4]。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

1.3.1 IAP測量 入院后1～5d，每4h監(jiān)測1次膀胱壓，取其平均值為當(dāng)天IAP水平。

1.3.2 NF-κB及炎癥因子檢測 入院治療前及治療后后1d、3d、5d分別采集靜脈血，5000r/min離心5min后立即置于-80℃冰箱中保存，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清炎癥因子IL-6、MIF和TNF-α水平，用EMSA檢測NF-κB，嚴格按說明書操作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、APACHEⅡ評分、IAP、氧合指數(shù)等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 手術(shù)組治療第1d IAP開始下降，而非手術(shù)組第3d開始下降(P＜0.05)；治療后第1d、3d、5d天手術(shù)組和非手術(shù)組的IAP差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療前及治療后第1d兩組患者NF-κb、TNF-α、MIF、IL-6、IL-6、IAP無差別（P＞0.05）；隨著治療的進展，IAP下降，NF-κb及炎癥因子水平均逐漸下降，第3d、第5d兩組TNF-α、IL-6水平與治前均降低(P＜0.05)，且手術(shù)組TNF-α、IL-6水平低于非手術(shù)組(P＜0.05)。第3d、第5dNF-κB、MIF較治療前下降(P＜0.05)，第5d手術(shù)組下降更明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者IAP、NF-κb、TNF-α、IL-6、MIF的比較(±s)

表2 兩組患者IAP、NF-κb、TNF-α、IL-6、MIF的比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與非手術(shù)組同期比較bP＜0.05。

治療時間 組別 NF-κB TNF-α（ug/L） MIF IL-6（ug/L） IAP(mmHg)0d 手術(shù)組 20.1±2.7 24.4±5.2 78.6±36.9 58.3±24.6 31.0±3.5非手術(shù)組 19.4±2.4 23.5±6.8 74.8±32.9 54.6±27.9 30.8±3.4 1d 手術(shù)組 19.7±3.1 22.9±6.4 76.7±38.4 59.4±21.8 19.3±3.2ab非手術(shù)組 19.3±2.9 24.7±4.6 75.2±34.6 54.8±25.3 28.5±4.1 3d 手術(shù)組 15.1±3.4a 15.3±3.9ab 66.3±26.8a 33.7±19.8ab 16.5±3.4ab非手術(shù)組 15.4±3.2a 18.6±5.1a 67.9±24.8a 40.9±19.6a 25.1±2.9a 5d 手術(shù)組 8.6±3.8ab 7.6±3.1ab 41.6±17.1ab 21.9±10.8ab 10.4±3.4ab非手術(shù)組 11.4±2.8a 12.6±4.2a 53.8±23.4a 32.4±13.9a 21.6±3.9a

3.討論

正常人腹腔內(nèi)壓力(IAP)為0或輕微負壓，當(dāng)IAP≥12mmHg時稱為腹腔內(nèi)高壓(IAH)。當(dāng)IAP升高到導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器血流受阻，組織器官功能受損時即形成ACS[5]。ACS在腹部外科中較常見，如延誤診治可導(dǎo)致嚴重后果。1984年Kron[6]等首先提出ACS概念，并提出用膀胱內(nèi)壓間接監(jiān)測腹內(nèi)壓的方法，目前ACS已受到越來越多的關(guān)注，但是到目前為止ACS的發(fā)病機制尚未完全明確。相關(guān)研究認為[7]，腹腔壓力增高致組織器官缺血-再灌注損傷、釋放血管活性物質(zhì)、氧自由基、炎性介質(zhì)等綜合作用引起血管通透性增加、血管滲漏、引起組織臟器水腫甚至缺血壞死，最后導(dǎo)致呼吸、循環(huán)、腸道和肝腎功能等多器官功能受損。

ICU患者IAH及腹腔間隔室綜合征的發(fā)生率均較高，這是導(dǎo)致ICU患者死亡率增加的重要原因之一。腹腔內(nèi)壓力增高的常見原因有腹腔嚴重感染、急性胰腺炎、腹腔內(nèi)及腹膜后出血、液體復(fù)蘇后腸水腫、骨盆骨折、腸系膜血管栓塞以及人工氣腹下腹腔鏡檢查等[8]。在危重癥患者中，這些因素常相互影響，導(dǎo)致腹內(nèi)壓持續(xù)性、進行性升高，進一步導(dǎo)致或加劇多器官功能受損[9]。腸道對腹腔內(nèi)壓力的變化最為敏感，腸道受損的跡象一般出現(xiàn)在腎臟、肺臟及心血管癥狀之前。腹壓升高，腹腔灌注壓持續(xù)降低以及逐漸增加的血管阻力致使腸道灌注壓嚴重不足，進而導(dǎo)致腸道運動不足及腸壁水腫，腸黏膜屏障嚴重受損，可發(fā)生細菌移位形成腸源性內(nèi)毒素血癥，嚴重者甚至出現(xiàn)腸道、肝臟缺血壞死[10]。

TNF-α主要由激活的單核-巨噬細胞系統(tǒng)產(chǎn)生，可誘發(fā)IL-6、IL-8及血小板活化因子的釋放，可促進腸道內(nèi)炎性細胞黏附、游走、浸潤，導(dǎo)致組織受損[11]。巨噬細胞移動抑制因子(macrophage migration inhibitory factor，MIF)是最早發(fā)現(xiàn)的一種淋巴因子之一，隨著MIF單克隆抗體的制備及MIF cDNA的克隆化生成以及對MIF來源、結(jié)構(gòu)等方面深入研究，發(fā)現(xiàn)MIF是體內(nèi)一種重要的多功能細胞因子[12]。國外研究發(fā)現(xiàn)嚴重膿毒癥病人血清MIF水平明顯升高[13]。在腹膜炎膿毒癥模型中，腹膜炎的發(fā)展與腹腔局部MIF增高有相關(guān)性，隨感染播散至血流，血清中MIF表達水平也隨之增高[14]。本研究顯示，在ACS治療前TNF-α、MIF、IL-6表達水平較高，隨治療的進展IAP下降TNF-α、MIF、IL-6表達水平也隨之下降，特別是手術(shù)組患者因為手術(shù)的干預(yù)IAP下降明顯，同時TNF-α、MIF、IL-6也下降明顯，其原因可能是IAP下降腹腔灌注壓升高，組織器官灌注改善。

NF-κB是一種具有基因轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)作用的核蛋白，在調(diào)控多種炎性細胞因子的表達方面起重要作用。在靜息狀態(tài)下NF-κB可與抑制蛋白IκBα、IκBβ結(jié)合，以無活性狀態(tài)存在胞漿中[15]。糖皮質(zhì)激素可抑制NF-κb亞單位p65與靶基因轉(zhuǎn)錄機構(gòu)的結(jié)合，并誘導(dǎo)抑制蛋白IκB的合成，而MIF可抑制糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)IκB的合成，促使NF-κB進入核內(nèi)與相應(yīng)DNA序列結(jié)合從而釋放大量炎性因子[16]。本研究顯示NF-κB活性與TNF-α、MIF、IL-6表達水平具有一致性，隨著ACS患者IAP下降NF-κB活性降低。因此，ACS患者中腸道受IAP影響最大，腸道既是全身炎癥反應(yīng)綜合征和MODS的始動器官，又是機體受損過程中的靶器官。在ACS治療過程中臨床醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注腹腔內(nèi)壓增高引起的一系列問題，及時降低IAP、減輕炎癥反應(yīng)對改善ACS預(yù)后可能有重要意義。