凃松 羅欣 劉芳超 尹平

骨科患者手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)是最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥之一[1]。近年來(lái)隨著骨科手術(shù)方式不斷改進(jìn),骨傷類(lèi)疾病的治療理念不斷變化,很多以前采取保守治療的骨科疾病,開(kāi)始接受手術(shù)治療的方式,隨著骨科手術(shù)適應(yīng)癥的不斷放寬、骨科手術(shù)的復(fù)雜性和精確程度不斷提高、各種骨科手術(shù)內(nèi)置物的廣泛應(yīng)用,各類(lèi)骨科手術(shù)的SSI風(fēng)險(xiǎn)也將隨之增高[2]。骨科手術(shù)一旦發(fā)生感染,不僅會(huì)延長(zhǎng)患者住院天數(shù)、帶來(lái)額外的痛苦和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)費(fèi)用,更可能造成多種不良后果[3]。目前,國(guó)內(nèi)外針對(duì)骨科患者手術(shù)部位感染相關(guān)因素的研究非常多,然而得出的結(jié)論并不完全一致。譬如,患者年齡、合并高血壓等因素是否與骨科SSI有關(guān)存在較多的爭(zhēng)議。有研究報(bào)道,患者年齡與骨科手術(shù)部位感染率之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系[4],然而也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),高齡(年齡≥60歲)是SSI的危險(xiǎn)因素[5]。劉亞波等[6]的研究結(jié)果顯示,骨科手術(shù)中術(shù)后感染組和未感染組患者相比,在合并高血壓疾病上無(wú)明顯差異。但多數(shù)研究結(jié)果表示,高血壓與術(shù)后出現(xiàn)切口感染有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系[7]。因此,非常有必要進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)查,分析各類(lèi)可能的危險(xiǎn)因素,給臨床決策提供支持,便于骨科醫(yī)務(wù)人員采取相應(yīng)的措施,制定有針對(duì)性、可行的預(yù)防方法,減少骨科手術(shù)感染的發(fā)生。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象及排除標(biāo)準(zhǔn)

回顧性調(diào)查武漢市骨科醫(yī)院自2016年9月1日—2018年2月28日,所有骨科手術(shù)患者電子出院病歷。根據(jù)原衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》、2009年頒布的《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》中的有關(guān)規(guī)定納入或排除手術(shù)病例,確診或排除感染病例。排除如下病例:①排除單純手法復(fù)位、射頻消融、活檢術(shù)、骨牽引術(shù)等無(wú)創(chuàng)性或簡(jiǎn)單操作術(shù);②排除惡性骨腫瘤患者;③排除慢性骨髓炎患者;④排除除手術(shù)部位外的其他部位感染;⑤排除傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果污染、脂肪液化、線結(jié)反應(yīng)等易混淆的非感染病例。

特別說(shuō)明的是,本研究中并未完全排除術(shù)前已經(jīng)確診為感染的病例,只是將其在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位或感染新的病原體的病例,計(jì)為感染組;而原有感染后好轉(zhuǎn)、治愈或無(wú)明顯變化的病例,計(jì)入未感染組。

1.2 研究方法

從醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)中調(diào)取自2016年9月1日-2018年2月28日所有手術(shù)患者出院病歷,導(dǎo)出的Excel表格中包括住院號(hào)、患者姓名、性別、年齡、住院天數(shù)、入院日期、出院日期、入院病房、出院病房等患者一般情況信息;手術(shù)操作名稱、手術(shù)部位、手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)操作分級(jí)、切口等級(jí)、手術(shù)操作日期、手術(shù)麻醉方式、手術(shù)切口愈合等手術(shù)信息;患者總費(fèi)用、自付費(fèi)用、抗菌費(fèi)用等費(fèi)用信息,共計(jì)3 3347例手術(shù)患者數(shù)據(jù),剔除非骨科手術(shù)病例,再根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行排除。最后得到樣本共計(jì)12 977例,其中SSI患者418例,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本調(diào)查資料中,一般資料使用描述性分析,分類(lèi)資料用頻數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示,連續(xù)性變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,分類(lèi)變量采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析(analysis of variance,ANOVA)進(jìn)行比較,不符合正態(tài)分布的變量采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)描述,采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法進(jìn)行組間比較。利用二元Logistic回歸分析各感染相關(guān)因素,采用向前法(似然比檢驗(yàn))逐步驗(yàn)證各自變量與骨科SSI的相關(guān)性,估計(jì)優(yōu)勢(shì)比(odds ratio,OR)及95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)。所有分析均使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行,所有的檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨科手術(shù)患者人群分布

2016年9月—2018年2月骨科手術(shù)患者男女性別比為1.25∶1(7 213∶5 764)。以5歲為一個(gè)年齡組計(jì),各年齡組均有病例報(bào)告,其中,最小發(fā)病年齡1歲,最大為89歲,患者年齡不服從正態(tài)性分布(正態(tài)性檢驗(yàn)P＜0.001),峰值處于50～55歲之間,說(shuō)明骨科手術(shù)患者總體年齡偏大。51～55歲年齡組報(bào)告發(fā)病數(shù)最多(1 662例,12.81%),55歲及以下患者中,男性骨科手術(shù)患者多余女性,55歲以上者,女性多于男性。見(jiàn)圖1。

圖1 骨科手術(shù)患者性別、年齡分布情況

2.2 骨科手術(shù)部位感染相關(guān)因素

12 977例臨床資料中,SSI患者418例,感染率為3.22%。將患者性別、年齡、基礎(chǔ)患病情況(高血壓、糖尿病)、手術(shù)切口等級(jí)、手術(shù)部位、住院時(shí)間、麻醉方式、入院途徑、付款方式、是否術(shù)后轉(zhuǎn)科進(jìn)入回歸模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,患者年齡(分組)、基礎(chǔ)患病情況(高血壓、糖尿病)、手術(shù)切口等級(jí)、手術(shù)部位、住院時(shí)間,為骨科SSI的相關(guān)因素。相對(duì)于中青年患者來(lái)講,未成年組感染風(fēng)險(xiǎn)較低(P＜0.05),低齡(＜18歲)是保護(hù)因素,而老年組患者SSI風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于中青年患者較高,老齡(≥60歲)是危險(xiǎn)因素。糖尿病、高血壓都是骨科SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)性因素,糖尿病、高血壓患者SSI風(fēng)險(xiǎn)更高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。切口等級(jí)與SSI密切相關(guān),與II類(lèi)切口手術(shù)相比,I類(lèi)切口手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)較低,而III類(lèi)切口感染風(fēng)險(xiǎn)較高。調(diào)查資料患者最短住院時(shí)間1天,最長(zhǎng)住院時(shí)間182天,平均住院天數(shù)為12.0(9.0～17.0)天。手術(shù)患者住院天數(shù)是骨科SSI的危險(xiǎn)因素,兩者呈正相關(guān)。進(jìn)一步進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn),結(jié)果顯示,不同手術(shù)部位中,上肢、下肢、手部和足部手術(shù),兩兩間沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,骨關(guān)節(jié)手術(shù)和脊柱手術(shù)感染率要低于前四者,而骨關(guān)節(jié)手術(shù)和脊柱手術(shù)之間感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1及圖2。

表1 骨科手術(shù)部位感染影響因素分析 n,%

圖2 不同手術(shù)部位感染的樣本平均秩

回歸分析結(jié)果中,性別、麻醉方式、入院途徑、付款方式、術(shù)后轉(zhuǎn)科未進(jìn)入回歸方程,說(shuō)明與骨科手術(shù)部位感染不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān),不是SSI的相關(guān)因素。見(jiàn)表2。

表2 與骨科手術(shù)部位感染不相關(guān)因素分析

3 討論

本研究中,骨科手術(shù)患者手術(shù)部位感染率為3.22%。性別與骨科SSI之間并不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)。55歲及以下患者中,男性骨科手術(shù)患者多于女性,55歲以上者,女性多于男性。主要因?yàn)榕愿昶诤蟠萍に厮较陆祵?dǎo)致骨質(zhì)疏松,容易發(fā)生骨折,且女性平均壽命高于男性,高齡患者中女性所占比例更大。

目前研究中,關(guān)于患者年齡是否與骨科SSI有關(guān),存在較多的爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示,低齡(＜18歲)是SSI的保護(hù)因素,高齡(≥60歲)是危險(xiǎn)因素。糖尿病患者較其他患者更容易發(fā)生SSI,同時(shí),糖尿病患者一旦并發(fā)感染,較其他患者更加難于控制,愈后更差[8]。本研究結(jié)果顯示,患者合并高血壓,是SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。切口等級(jí)與骨科SSI密切相關(guān)。I類(lèi)切口手術(shù)部位感染率＜II類(lèi)切口感染率＜III類(lèi)切口感染率,感染的風(fēng)險(xiǎn)程度依次增高。這與以往的研究結(jié)果一致[9]。既往研究結(jié)果顯示,腰髖下肢部位手術(shù)患者術(shù)后切口感染率明顯高于上肢肩頸部手術(shù)患者[10]。本研究中將手術(shù)部位進(jìn)行了細(xì)分,結(jié)果顯示,排除其他混雜因素后,足部手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn),相對(duì)于上肢手術(shù)和手部手術(shù)反而較小?？赡芘c足部手術(shù)患者手術(shù)前后制動(dòng)較好有關(guān)。而如果按照類(lèi)似其他研究的分類(lèi)方法,將本研究中手術(shù)部位劃分為腰髖下肢和肩頸上肢進(jìn)入回歸模型,則相對(duì)于上肢,腰髖下肢的手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)要明顯低于肩頸上肢(OR=0.750,95%CI:0.585～0.961)。這可能是因?yàn)?既往研究中僅簡(jiǎn)單地將手術(shù)分為上下肢進(jìn)行比較,而沒(méi)有規(guī)范細(xì)分具體上下肢的范圍,不少研究中將腰椎手術(shù)也納入了下肢范圍,筆者分類(lèi)方式可能與其他研究不同。同時(shí),多數(shù)研究是基于研究者所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷資料,而各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間開(kāi)展手術(shù)的種類(lèi)及方式差異性很大,也會(huì)造成不同研究中樣本差異大的結(jié)果。

學(xué)者普遍認(rèn)為,住院天數(shù)是骨科SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,本研究中住院天數(shù)與手術(shù)部位感染呈正相關(guān),但究其因果關(guān)系,筆者更傾向于兩者互為因果互相影響,醫(yī)院病房是病原菌污染定植的高危地點(diǎn)[11],因此,患者住院時(shí)間越長(zhǎng),發(fā)生醫(yī)院感染的概率也就越大。而患者一旦發(fā)生感染,則需要更長(zhǎng)的住院時(shí)間來(lái)進(jìn)行抗感染治療。因此,在保障治療效果的前提下,盡量縮短住院時(shí)間,避免長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)效住院,是降低手術(shù)部位感染率的有效辦法[12]。

本研究結(jié)果顯示,不同入院途徑和骨科SSI之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。付費(fèi)方式也不是骨科SSI的危險(xiǎn)因素,說(shuō)明患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并不是造成感染的原因,相反,發(fā)生SSI才是導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的因素,SSI患者的住院總費(fèi)用比未感染者明顯增高(Z=3.936,P＜0.001)。術(shù)后轉(zhuǎn)科也不是SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,術(shù)后加強(qiáng)多?？坪献骱涂鐚？圃\療,必要時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)科治療,并不會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)也鼓勵(lì)臨床早期介入康復(fù)性治療,在保障手術(shù)效果的同時(shí),重建患者術(shù)后功能訓(xùn)練,改善其愈后。

另外,本研究中數(shù)據(jù)全部來(lái)源于一家骨科醫(yī)院醫(yī)院電子病歷系統(tǒng),并未采用問(wèn)卷調(diào)查的形式進(jìn)行數(shù)據(jù)采集,因此,有一些關(guān)鍵變量可能并未納入分析。筆者建議今后應(yīng)針對(duì)類(lèi)似研究進(jìn)行進(jìn)一步的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查,以彌補(bǔ)本次研究的缺陷。