賴遠(yuǎn)全 黃春 田玉玲 伍世轟 植麗

醫(yī)院感染(又稱院內(nèi)感染)是指患者在入院時(shí)既不存在、亦不處于潛伏期,而在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染,院內(nèi)血流感染是一種極為嚴(yán)重的醫(yī)院獲得性感染,不僅顯著延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間、增加了住院費(fèi)用,而且往往導(dǎo)致機(jī)體受到難以修復(fù)的損害,嚴(yán)重者可致休克、彌漫性血管內(nèi)凝血及多器官功能衰竭,其死亡率高達(dá)30%～50%[1]。及早發(fā)現(xiàn)病原菌并準(zhǔn)確地使用抗菌藥物對(duì)患者的治療和預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。因此,本文對(duì)2014—2017年南寧市某三級(jí)甲等醫(yī)院院內(nèi)血流感染的病原菌分布及耐藥情況進(jìn)行了回顧性分析,為血流感染患者的經(jīng)驗(yàn)性治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

臨床資料病例來(lái)源于南寧市某大學(xué)附屬醫(yī)院2014年1月—2017年12月住院患者,院內(nèi)血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn),參照原衛(wèi)生部2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》,發(fā)熱＞38℃或低體溫＜36℃,可伴有寒戰(zhàn),并合并下列情況之一:①有入侵門(mén)戶或遷徙病灶;②有全身感染中毒癥狀而無(wú)明確感染灶;③收縮壓＜90 mm Hg或較基礎(chǔ)收縮壓下降40 mm Hg;并且于入院48 h后血標(biāo)本培養(yǎng)分離出病原微生物,共獲得菌株1 254株。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器與試劑血培養(yǎng)儀采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的BACTEC9120,微生物鑒定系統(tǒng)采用MicroScan-Walk/Away-40 plus,真菌鑒定及藥敏檢測(cè)設(shè)備均購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司,瓊脂平板購(gòu)自溫州康泰生物科技有限公司,質(zhì)控菌株:大腸埃希氏菌ATCC25922,銅綠假單胞菌ATCC27853,金黃色葡萄球菌ATCC25923,糞鏈球菌ATCC29212,均購(gòu)自國(guó)家衛(wèi)健委臨床檢驗(yàn)中心。

1.2.2 細(xì)菌分離鑒定與藥敏試驗(yàn)所有血標(biāo)本按照全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行細(xì)菌分離、鑒定,藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法(K.B法),真菌藥敏試驗(yàn)采用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的ATBFUNGUS3板條,藥敏結(jié)果按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。

1.2.3 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢測(cè)使用VITEK-60系統(tǒng)測(cè)定GNS-143卡上頭孢噻肟、頭孢噻肟/克拉維酸、頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸的最小抑菌濃度(MIC值),根據(jù)MIC比值是否≥8來(lái)判斷該菌是否為產(chǎn)ESBLs株。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

采用WHO細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)組軟件WHONET 5.6進(jìn)行藥敏數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和計(jì)算,采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)血流感染分離菌株分布

共收集到院內(nèi)血流感染1 234例,分離出1 254株病原菌,其中革蘭陰性菌檢出最多,為650株(51.8%),依次為大腸埃希菌(15.8%)、肺炎克雷伯菌(12.4%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(6.8%)和銅綠假單胞菌(5.6%);革蘭陽(yáng)性菌檢出501株(39.9%),依次為金黃色葡萄球菌(12.0%)、凝固酶陰性葡萄球菌(10.9%)和屎腸球菌(4.8%);真菌檢出75株(5.9%)。對(duì)上述檢出最多的菌株進(jìn)行了抗菌藥物敏感性試驗(yàn)。檢出菌株最多的前5位科室依次為重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、老年病科。見(jiàn)表1和表2。

2.2 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

2.2.1 葡萄球菌屬苯唑西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)的發(fā)生率為46.1%,苯唑西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的發(fā)生率為83.1%,金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)主要抗菌藥物的耐藥情況見(jiàn)表3。MRSA和MRCNS除了對(duì)糖肽類、利奈唑胺無(wú)耐藥外,對(duì)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類等抗菌藥物呈現(xiàn)高度耐藥。

表1 1 254株病原菌的分布和構(gòu)成 n,%

表2 1 254株病原菌的科室分布和構(gòu)成 n,%

2.2.2 腸球菌屬分析顯示,屎腸球菌對(duì)氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類及氨芐西林等抗菌藥物的耐藥率明顯高于糞腸球菌,萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌(VRE)僅在屎腸球菌中發(fā)現(xiàn),檢出率為1.9%,屎腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素的耐藥率顯著高于糞腸球菌,分別為69.1%和48.1%。見(jiàn)表3。

2.3 革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)下列抗菌藥物的耐藥率較高(60%以上):頭孢曲松、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星,比較敏感的抗菌藥物依次為替加環(huán)素、美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、多粘菌素B、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟。大腸埃希菌中超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESB Ls)的發(fā)生率為33.2%,肺炎克雷伯菌中ESLBs的陽(yáng)性率為18.3%。鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)多粘菌素B、替加環(huán)素和米諾環(huán)素較敏感外,對(duì)其他常用抗菌藥物的耐藥率均超過(guò)60%,銅綠假單胞菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的敏感率均較高。見(jiàn)表4。

表3 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 %

表4 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況 %

3 討論

近年來(lái),由于抗菌藥物的不合理使用、侵入性診療操作的增加及感染控制措施落實(shí)不完全到位,致使多重耐藥菌如碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌(CRE)、耐碳青霉烯類藥物的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌等的發(fā)生率不斷升高,而臨床上可以用于治療的抗菌藥物卻非常有限。本調(diào)查結(jié)果顯示,院內(nèi)血流感染革蘭陰性菌(G-)的比例明顯高于革蘭陽(yáng)性菌(G+),這與國(guó)內(nèi)一些報(bào)道結(jié)果相似[2],但與醫(yī)院血標(biāo)本(包括院內(nèi)及社區(qū)感染)分離出的菌株分布顯著不同,后者G+菌檢出比例明顯高于G-菌。曹銀芳等[3]報(bào)道,血培養(yǎng)中革蘭陽(yáng)性菌的檢出比例明顯高于革蘭陰性菌,革蘭陽(yáng)性菌占48.34%,以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主;革蘭陰性菌42.66%,以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主,這可能是由于醫(yī)院與社區(qū)、不同地區(qū)的感染病原菌不同所致,這提示在經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物時(shí),應(yīng)針對(duì)本地區(qū)近期細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果及不同感染選擇合適的抗菌藥物種類。本調(diào)查同時(shí)發(fā)現(xiàn),真菌血癥的發(fā)病率達(dá)5.98%,由于一旦發(fā)生真菌血流感染,死亡率高達(dá)60%以上,明顯高于細(xì)菌所致的血流感染,真菌尤其是白色假絲酵母菌也是血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染常見(jiàn)的致病菌,患嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病且接受如血管內(nèi)置管、血液透析、腹部大手術(shù)的患者更易獲得真菌血流感染[4],因此,臨床上應(yīng)盡可能地減少侵入性操作,嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程,避免院內(nèi)感染是預(yù)防發(fā)生真菌血流感染的重要措施。

目前,腸桿菌科細(xì)菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌,在本調(diào)查中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別是院內(nèi)血流感染的第1～2位病原菌。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌較敏感的抗菌藥物是碳青霉烯類、氨基糖苷類(阿米卡星)和替加環(huán)素(敏感率在90%左右),其次是β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑類,其敏感性也達(dá)到80%以上。近年來(lái)腸桿菌科細(xì)菌中產(chǎn)ESBLs株呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì),由于產(chǎn)ESBLs菌株是腸桿菌科中耐藥率較高的多重耐藥菌,因此,日益受到臨床醫(yī)生的高度關(guān)注。本調(diào)查結(jié)果顯示,大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs的比例顯著高于肺炎克雷伯菌(分別為33.2%和18.3%),臨床上對(duì)產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染常用的抗菌藥物是β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑,而最有效的抗菌藥物是碳青霉烯類藥物,但近年來(lái)碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌(CRE)的檢出率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì),其中檢出最多的是碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌。有研究證實(shí),導(dǎo)致對(duì)碳青霉烯類藥物低到中水平的耐藥是由于細(xì)菌產(chǎn)生了肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(KPC-2)、IMP-4和IMP-8,而中等到高水平耐藥是由于菌株與外膜蛋白缺失或表達(dá)下降聯(lián)合產(chǎn)高Amp C酶或ESBLs酶所致[5]。有研究顯示,感染CRE患者臨床治療較難、病死率較高[6],因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該高度重視對(duì)CRE的防控,其中對(duì)高?；颊哌M(jìn)行主動(dòng)篩查、及早隔離、嚴(yán)格手衛(wèi)生、嚴(yán)格診療設(shè)備及環(huán)境物表清潔消毒、合理使用抗菌藥物對(duì)預(yù)防與控制CRE尤為重要。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn),MRSA仍然是醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌。有研究顯示,與MSSA和社區(qū)獲得性MRSA(CA.MRSA)相比較,醫(yī)院內(nèi)獲得性MRSA具有明顯的克隆分布特征,可能通過(guò)醫(yī)務(wù)人員手、診療設(shè)備及環(huán)境物表發(fā)生接觸傳播[7],因此,加強(qiáng)消毒隔離措施的落實(shí)對(duì)防控院內(nèi)MRSA感染至關(guān)重要。本調(diào)查結(jié)果顯示,屎腸球菌的檢出率高于糞腸球菌,且屎腸球菌的耐藥率顯著高于糞腸球菌。同時(shí),本調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)了一定比例的VRE(萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌),其中以屎腸球菌多見(jiàn),提示在治療懷疑腸球菌感染前應(yīng)及時(shí)送檢微生物標(biāo)本,及早明確病原學(xué)及其耐藥情況,避免使用無(wú)效的抗菌藥。本調(diào)查也發(fā)現(xiàn),替加環(huán)素對(duì)大部分臨床分離的細(xì)菌具有很高的抗菌活性,目前,替加環(huán)素常用于治療醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌引起的感染,同時(shí)其對(duì)社區(qū)獲得性肺炎和復(fù)雜性皮膚軟組織感染也有較好的療效。但一些研究提示,在治療嚴(yán)重感染如多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染時(shí),替加環(huán)素不能單用,應(yīng)與其他抗菌藥聯(lián)合使用,而且目前替加環(huán)素已開(kāi)始出現(xiàn)一些耐藥菌株[8],因此,臨床醫(yī)生在使用替加環(huán)素時(shí)應(yīng)慎重,除根據(jù)患者實(shí)際病情外,還應(yīng)結(jié)合臨床微生物藥敏報(bào)告,合理使用抗菌藥物,必要時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥。