陶西琳

(成都市第七人民醫(yī)院 四川 成都 610027)

多重耐藥菌（MDRO）是指對臨床使用的三類或三類以上(每一類中一種或以上)抗菌藥物同時產(chǎn)生耐藥的細菌。多重耐藥菌（MDRO）的感染與傳播已成為人們普遍關(guān)心但處理棘手的問題，如何降低MDRO感染率是醫(yī)院感染控制的難題，為不斷提升對多重耐藥菌患者的醫(yī)院感染管理效果，我院從持續(xù)質(zhì)量改進的角度，制定了一套基于PDCA循環(huán)法的管理模式，并選取2017年1-12月收治于我院并檢查出MDRO的患者中選取467例作為研究對象，開展相關(guān)臨床研究，現(xiàn)具體報道如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

從2017年1-12月收治于我院并檢查出MDRO的患者中選取467例作為研究對象，根據(jù)管理方案分成采用常規(guī)管理的對照組（n=241），與采用PDCA管理的觀察組（n=226）。其中觀察組男性118例，女性108例，年齡34～80歲，平均（53.26±2.48）歲，分布：ICU病房44例，神經(jīng)外科45例，腫瘤科38例，呼吸內(nèi)科27例，骨外科39例,其它科室33例。對照組男性125例，女性116例，年齡35～79歲，平均（54.12±2.86）歲，分布：：ICU病房41例，神經(jīng)外科52例，腫瘤科48例，呼吸內(nèi)科31例，骨外科32例，其它科室37例。兩組一般資料沒有統(tǒng)計學(xué)意義差異（P＞0.05），可比較，并均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)管理，包括在接觸病人時需根據(jù)醫(yī)囑進行操作，做好接觸隔離措施，在床旁放有速干手消毒劑，要求醫(yī)護人員做好清潔消毒，醫(yī)療廢棄物要及時規(guī)范處理等。觀察組在此基礎(chǔ)上采用PDCA（循環(huán)）法對多重耐藥菌防控措施落實進行管理，分別包括計劃制定（P）、執(zhí)行（D）、C（檢查）、A（處理）共4個階段依次開展，具體如下：

1.2.1 計劃制定（P） 首先根據(jù)對照組采用普通管理找出多重耐藥菌醫(yī)院感染管理存在的主要問題：醫(yī)務(wù)人員（包括保潔人員）對多重耐藥菌知識掌握不全；管床醫(yī)生接到檢出多重耐藥菌危急值報告未及時下接觸隔離醫(yī)囑；手衛(wèi)生依從性低；保潔人員清潔消毒工作落實不到位；聯(lián)合問題認為應(yīng)從以下幾點制定PDCA管理計劃：①擬定醫(yī)務(wù)人員（包括保潔人員）對多重耐藥菌相關(guān)知識培訓(xùn)計劃（2017年7月-8月）。②運用多重耐藥菌防控措施落實情況表對管床醫(yī)生接到檢出多重耐藥菌危急值報告后及時下接觸隔離醫(yī)囑進行督查。③針對手衛(wèi)生依從性低問題，加強手衛(wèi)生知識培訓(xùn)（擬定7月完成）提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識，科室手衛(wèi)生設(shè)施 配備不足現(xiàn)象，增加病房走廊和病床旁配備速干手消毒劑（擬定7月），加強對手衛(wèi)生依從性調(diào)查包括院級和科級手衛(wèi)生暗訪和正確規(guī)范手衛(wèi)生操作考核（擬定7～9月）。④保潔人員清潔消毒工作落實不到位原因主要是因為這些保潔人員的年齡偏大，知識水平不高，消毒隔離知識缺乏，這就為消毒隔離失敗導(dǎo)致交叉感染埋下了重大隱患，因此強化MDRO感染管理不僅要從醫(yī)護人員入手，保潔人員也應(yīng)納入到PDCA管理體系中。根據(jù)保潔人員情況擬定消毒隔離知識培訓(xùn)，理論知識和現(xiàn)場演示相聯(lián)合（7月完成）對保潔人員進行現(xiàn)場考核，合格才能到科室工作?？剖易o士長每周對保潔人員清潔消毒落實情況進行考核，醫(yī)院感染科到各科室進行督查。⑤在病人轉(zhuǎn)科或者外出檢查時應(yīng)做好各個科室的交接，但目前從工作現(xiàn)狀來看，在交接時只反饋了患者的主要疾病，遺漏了對于患者MDRO感染情況的交接，也就導(dǎo)致沒有采取有效的清潔消毒隔離措施，引起醫(yī)院感染，故應(yīng)在此方面加強改進。⑥對于MDRO患者一些科室并沒有設(shè)置隔離標(biāo)識，擬定在病歷上、病床旁、病人腕帶貼藍色接觸隔離標(biāo)識。

綜上，分別從醫(yī)護人員多重耐藥相關(guān)知識培訓(xùn)，管床醫(yī)生下接觸隔離醫(yī)囑及時性，提高手衛(wèi)生依從性，保潔人員清潔消毒工作落實手部衛(wèi)生管理、保潔人員管理、科室交接、隔離標(biāo)識與記錄等方面制定了MDRO的醫(yī)院感染管理計劃。

1.2.2 執(zhí)行（D） ①全員強化培訓(xùn)。為確保PDCA管理方案的全面執(zhí)行，要加強全員相關(guān)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)分層次多批次，先全院培訓(xùn)，再到各臨床科室，對全體醫(yī)務(wù)人員開展有關(guān)多重耐藥菌感染及預(yù)防、控制措施等方面知識的培訓(xùn)，強化醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的重視，及時準(zhǔn)確及時下接觸隔離醫(yī)囑，掌握并實施預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的策略和措施，保障患者的醫(yī)療安全，對未及時下醫(yī)囑科室予以下達整改通知并進行績效考核。其次，考慮到保潔人員文化水平不高，接受能力不同，培訓(xùn)工作需要分別對醫(yī)護人員、保潔人員進行分層次培訓(xùn)，不能一同開展。主要強化人員對MDRO的感染控制措施、隔離防范、傳染危險因素等內(nèi)容的掌握[2]。②強化手部衛(wèi)生管理，于2017年7月完成手衛(wèi)生相關(guān)知識培訓(xùn)，9月已對全院手衛(wèi)生依從性調(diào)查包括院級和科級手衛(wèi)生暗訪和正確規(guī)范手衛(wèi)生操作考核，對各科室手衛(wèi)生依從率進行院內(nèi)通報，對手衛(wèi)生依從率低的科室提出整改并進行績效考核。于2017年8月完成各個科室配備速干手消毒液、洗手設(shè)施，保證手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備正常使用。要求醫(yī)護工作者在接觸患者前后和接觸患者周圍環(huán)境后必須進行衛(wèi)生手消毒，接觸患者血液體液后必須流動水下洗手，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，提高手衛(wèi)生依從性[3]。③消毒和隔離工作落實。對于MDRO患者應(yīng)單間隔離和同病種隔離的原則，于病床旁、病歷上、病人腕帶設(shè)置醒目的藍色接觸隔離標(biāo)識。規(guī)范消毒，保潔人員對MDRO患者清潔消毒應(yīng)最后來完成，清潔工具為紅色標(biāo)記，消毒液劑采用現(xiàn)配現(xiàn)用的原則，患者床位與周邊需要每天至少以擦3遍消毒液，當(dāng)患者出院后進行徹底全面終末消毒。④對于安置MDRO患者的病房要限制人流，應(yīng)專人診治，對于一些如血壓計、聽診器等一般醫(yī)療設(shè)備，需要專用。對于無法專用的設(shè)備，在使用后需要徹底清洗消毒處理。當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時必須做好交接工作，告知其MDRO感染的相關(guān)情況。⑤規(guī)范醫(yī)療廢物管理，對患者產(chǎn)生生活廢物裝入雙層黃色醫(yī)療廢物專用垃圾袋并密封，此類患者床邊的醫(yī)療廢物專用垃圾桶采用腳踏式，以減少患者手部接觸。⑥定期監(jiān)測。對患者定期采集標(biāo)本開展病原學(xué)檢查，及時發(fā)現(xiàn)是否出現(xiàn)院內(nèi)感染所致的新MDRO病原菌，并根據(jù)檢查結(jié)果及時制定治療方案。

1.2.3 檢查（C） 每日由醫(yī)院感染科的專職人員到各科室對醫(yī)務(wù)人員落實多重耐藥菌防控措施情況進行督查，對檢出多重耐藥菌感染患者進行分析，每月多重耐藥菌患者感染情況和多重耐藥菌防控措施情況進行統(tǒng)計和分析，對存在問題的科室提出整改并與績效考核，科室查找原因制定整改措施，并持續(xù)跟進。

1.2.4 處理（A） 每季度開展多重耐藥菌聯(lián)席會議時重點對多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率和落實多重耐藥菌防控措施情況進行通報。通過PDCA管理在多重耐藥菌醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用，梳理并優(yōu)化流程，制定切實可行的方案。對仍目前仍有一些問題，如專人診治和醫(yī)療設(shè)備專用落實情況不到位，還需持續(xù)改進，進一步完善。

1.3 觀察指標(biāo)

選取我467例多重耐藥菌感染患者作為研究觀察對象，根據(jù)管理方案分成采用常規(guī)管理的對照組（n=241），與采用PDCA管理的觀察組（n=226）。6個月后，比較兩組MDRO患者發(fā)生醫(yī)院感染發(fā)生率、落實多重耐藥菌防控措施依從率和患者滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染管理效果

采用PDCA管理的觀察組院感染發(fā)生率為2.38%，常規(guī)管理的對照組院感染發(fā)生率為17.01%，觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表 兩組患者醫(yī)院感染發(fā)生率比較

2.2 實施PDCA管理前后醫(yī)務(wù)人員落實多重耐藥菌防控措施依從率比較

醫(yī)生及時下接觸隔離醫(yī)囑上升44.78%；手衛(wèi)生依從性上升56.46%；清潔消毒工作落實上升46.76%。多重耐藥菌知識掌握情況上升62.65%；設(shè)醒目接觸隔離標(biāo)識上升46.03%；見表2。

表2 兩組醫(yī)務(wù)人員落實多重耐藥菌防控措施依從率比較[n(%)]

2.3 患者滿意率

觀察組的患者滿意率顯著高于對照組（P＜0.05），具體見表3。

表3 兩組患者滿意率情況比較（例）

3.討論

多重耐藥菌指的是對三類及以上抗生素均同時出現(xiàn)耐藥性的病原菌，感染多重耐藥菌的患者其治療難度大、治療方案復(fù)雜，延長了患者的治療時間，對患者生命安全造成極大威脅。同時此類患者受多重耐藥菌的影響，并經(jīng)長期治療，其身體素質(zhì)、機體抵抗力都顯著下降，十分孱弱，此種情況下極易出現(xiàn)多重耐藥菌的醫(yī)院感染，進一步加大了治療難度，也大幅提高了重癥病患的病死率，不容忽視。綜上，MDRO感染患者的抵抗力差、治療困難，一旦出現(xiàn)病人間的院內(nèi)交叉感染，那么其治療難度將進一步增加，嚴(yán)重威脅患者生命，因此務(wù)必要強化此類患者的醫(yī)院感染管理。

PDCA法即戴明循環(huán)管理法，此種管理方法最初用于企業(yè)，首先編制管理計劃，之后將管理計劃執(zhí)行落實，再檢查執(zhí)行過程中存在的問題，最后在處理階段糾正問題，實現(xiàn)管理質(zhì)量的持續(xù)優(yōu)化[3]?；谄湓谫|(zhì)量持續(xù)改進方面的突出優(yōu)勢，我院嘗試在MDRO患者醫(yī)院感染管理中加入PDCA法進行管理重構(gòu)，并選取近年來我院收治的MDRO患者作為研究對象，開展針對其管理效果的臨床研究。研究結(jié)果顯示，采用PDCA管理的觀察組院感染發(fā)生率為2.21%，常規(guī)管理的對照組院感染發(fā)生率為17.01%，觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。

綜上，對MDRO患者開展PDCA管理能夠有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率，減少風(fēng)險，更受患者認可，值得在此類患者的醫(yī)院感染管理工作中推廣應(yīng)用。