何平

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理部 四川 成都 610072）

日間手術(shù)（Ambulatory surgery）又名當(dāng)日手術(shù)，國(guó)際日間手術(shù)協(xié)會(huì)（International Association for Ambulatory Surgery，IAAS）定義為病人入院-手術(shù)-出院在1個(gè)工作日內(nèi)完成的醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的非門診手術(shù)[1]。聯(lián)合國(guó)內(nèi)醫(yī)療實(shí)際情況，國(guó)內(nèi)日間手術(shù)住院時(shí)間限定在48h之內(nèi)[2-4]。近三年來(lái)，筆者任職的成都市某三甲醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了日間手術(shù)，開展日間手術(shù)的科室、手術(shù)量逐年增長(zhǎng)，盡管配套了較完善的日間手術(shù)績(jī)效激勵(lì)政策，但距離日間手術(shù)與擇期手術(shù)占比的全國(guó)平均水平還有一定距離。為了找準(zhǔn)差距，現(xiàn)對(duì)本院日間手術(shù)開展情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2015年5月成都市某三甲醫(yī)院?jiǎn)?dòng)日間手術(shù)，配備有經(jīng)驗(yàn)豐富手術(shù)和麻醉團(tuán)隊(duì)、規(guī)范的臨床路徑、嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估流程、完善的術(shù)后隨訪計(jì)劃，在眼科、小兒外科和耳鼻喉頸外科3個(gè)科室試行日間手術(shù)，在四川省、成都市醫(yī)保局備案22項(xiàng)日間手術(shù)術(shù)式；2017年11月，新增急診外科，術(shù)式增至45項(xiàng)；2018年4月新增備案至151項(xiàng)日間手術(shù)術(shù)式，新增乳腺外科、骨科、泌尿外科、神經(jīng)外科、皮膚科、消化內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科等25個(gè)科室56個(gè)病區(qū)。2018年10月新增170余項(xiàng)術(shù)式等待省、市醫(yī)保審核。以我院日間手術(shù)試點(diǎn)時(shí)間2015年5月、2016年12月和2018年5月（日間手術(shù)績(jī)效工資分配方案執(zhí)行月）為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，2015年5月以前簡(jiǎn)稱“試點(diǎn)前”，2015年5月-2016年12月簡(jiǎn)稱“試點(diǎn)期”，2017年1月-2018年4月簡(jiǎn)稱“績(jī)效改革前期”，2018年5月-2018年11月簡(jiǎn)稱“績(jī)效改革期”。四個(gè)時(shí)間段內(nèi)收治的病種結(jié)構(gòu)、性別、年齡、手術(shù)種類等一般資料無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 抽樣方法

科室抽樣采用方便抽樣法，抽取外科19個(gè)科室，內(nèi)科5個(gè)科室，共計(jì)50個(gè)病區(qū)。手術(shù)醫(yī)生抽樣采用分層抽樣法。

1.3 研究方法

日間手術(shù)開展現(xiàn)狀調(diào)查采用回顧性分析，數(shù)據(jù)對(duì)比采用自身歷史前后對(duì)照法。

1.4 數(shù)據(jù)來(lái)源

日間手術(shù)及住院手術(shù)數(shù)據(jù)來(lái)源于本院的HIS系統(tǒng)、DRGs系統(tǒng)、病例報(bào)表及手術(shù)——麻醉系統(tǒng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)經(jīng)兩人轉(zhuǎn)錄入EXCELL表格，采用一般性統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。

2.結(jié)果

2.1 日間手術(shù)開展科室數(shù)量變化

日間手術(shù)醫(yī)保備案科室逐年遞增，開展科室在起伏中遞增態(tài)勢(shì)。日間手術(shù)試點(diǎn)期初期，醫(yī)保備案的3個(gè)科室均陸續(xù)開展日間手術(shù)，開展率100%。試點(diǎn)磨合期，眼科、小兒外科開展較順利，但耳鼻喉頸外科因臨床路徑欠通暢停止開展。績(jī)效改革前期，小兒外科因諸多原因停日間手術(shù)，備案科室開展率33.33%（1/3），2017年12月-2018年4月，新增急診外科，備案科室開展率50%；績(jī)效改革期，醫(yī)保備案25個(gè)科室、開展14個(gè)科室，開展率56%，其中外科備案率78.26%（18/23），開展率50%（9/18）。

2.2 全院日間手術(shù)量的變化

全院月均日間手術(shù)人次逐年增加：2015年度月均58人次（403/7），2016年度月均128人次，2017年度月均136人次，2018年度月均271人次，2016年2018年每年月均手術(shù)人次在上一年月均手術(shù)基數(shù)上增長(zhǎng)率分別為122.04%、6.26%和99.24%。試點(diǎn)期日間手術(shù)人次共1937人次（月均約97人次），績(jī)效改革前期共2195人次（月均約137人次），績(jī)效改革期共2412人次（月均約345人次）。 自日間手術(shù)試點(diǎn)以來(lái)，各科室日間手術(shù)人次構(gòu)成比詳見(jiàn)表1。2018年5月績(jī)效改革期，日間手術(shù)人次同期比增量明顯，增長(zhǎng)率149.17%，詳見(jiàn)表2?？?jī)效改革期各科室日間手術(shù)構(gòu)成比詳見(jiàn)圖1。

表1 2015年5月-2018年11月日間手術(shù)人次構(gòu)成比

表2 2018年績(jī)效改革期全院日間手術(shù)人次同期比 （單位：人次）

2.3 日間手術(shù)與擇期手術(shù)占比變化

自2015年試點(diǎn)以來(lái)，日間手術(shù)/擇期手術(shù)占比呈遞增趨勢(shì)：試點(diǎn)期2.52%（1937/76882），績(jī)效改革前期3.41%（2195/64348），績(jī)效改革期7.83%（2412/30809）。2018年績(jī)效改革后，日間手術(shù)/擇期手術(shù)占比大幅增長(zhǎng)，見(jiàn)圖2。

圖2 2018年績(jī)效改革期日間手術(shù)/擇期手術(shù)占比同期比

2.4 日間手術(shù)手術(shù)級(jí)別變化

備案術(shù)式I、Ⅱ級(jí)為主，Ⅲ、IV級(jí)占比逐漸提高。試點(diǎn)期2兩種術(shù)式Ⅲ、IV級(jí)占比9.09%（2/22）、績(jī)效改革前期45種術(shù)式Ⅲ、IV級(jí)占比13.33%（6/45）、績(jī)效改革期151項(xiàng)術(shù)式Ⅲ、IV級(jí)術(shù)式占16.56%（25/151），已做日間手術(shù)Ⅲ、IV級(jí)占比23.56%（1542/6544）。

2.5 醫(yī)保備案的日間手術(shù)術(shù)式開展率排名

各科室醫(yī)保備案的日間手術(shù)術(shù)式，開展率較高的科室分別為眼科、腎臟內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科等9個(gè)科室。有10個(gè)科室2018年未開展日間手術(shù)，其中包括第一批試點(diǎn)科室小兒外科和耳鼻喉頸外科。詳見(jiàn)表3。

表3 2018年151項(xiàng)醫(yī)保備案日間手術(shù)術(shù)式開展率排名

2.5 日間手術(shù)對(duì)平均住院日的影響

在病種收治結(jié)構(gòu)相同的基礎(chǔ)上，開展日間手術(shù)后全院平均住院日呈下降趨勢(shì)：2015年4月以前11.76天，試點(diǎn)運(yùn)行期（2015年5月-2018年4月）10.68天，績(jī)效改革期（2018年5-11月）9.47天，日間手術(shù)開展后減平均住院日減少2.29天，在新的績(jī)效政策激勵(lì)下，平均住院日減少1.21天。

2.6 日間手術(shù)對(duì)同病種住院費(fèi)用的影響

抽取30個(gè)病種，并對(duì)同病種的日間手術(shù)與非日間手術(shù)費(fèi)用比較，日間手術(shù)費(fèi)用較非日間手術(shù)費(fèi)用減少26.47%～56.76%。

2.7 日間手術(shù)對(duì)病人滿意度的影響

日間手術(shù)開展的不同階段，病人滿意度呈上升趨勢(shì)：摸索階段65%～70%，熟悉階段75%～85%，臨床路徑通暢后高達(dá)90%以上。

3.討論

3.1 日間手術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)院外科競(jìng)爭(zhēng)的有效手段

現(xiàn)代醫(yī)院外科競(jìng)爭(zhēng)以手術(shù)量及質(zhì)量論英雄，日間手術(shù)無(wú)疑是提升手術(shù)量及質(zhì)量的有效手段[5]。本研究結(jié)果和白雪、傅碧綠等人［6-7］研究結(jié)果一致：日間手術(shù)不僅縮短了平均住院日，也有效降低了醫(yī)療費(fèi)用。為確保日間手術(shù)質(zhì)量與安全，醫(yī)院對(duì)主刀醫(yī)生資質(zhì)限定為高年資主治醫(yī)師及以上，對(duì)術(shù)式和病人有嚴(yán)格準(zhǔn)入評(píng)估，常規(guī)監(jiān)管臨床路徑執(zhí)行情況。日間手術(shù)開展后，床位利用率明顯提高，緩解了病源充足科室床位緊張問(wèn)題、縮短了病人院外等候手術(shù)時(shí)間，在提高手術(shù)效率基礎(chǔ)上，提高了等候手術(shù)病人的滿意度；醫(yī)院有效收入增加，運(yùn)營(yíng)效率提升。

3.2 日間手術(shù)在醫(yī)院內(nèi)延伸半徑的大小，是丈量醫(yī)院面向現(xiàn)代管理的真正距離[5]

日間手術(shù)/擇期手術(shù)占比全國(guó)平均水平約12.8%，日間手術(shù)/擇期手術(shù)占比高低、日間手術(shù)Ⅲ、IV級(jí)占比是評(píng)價(jià)醫(yī)院綜合醫(yī)療能力和運(yùn)營(yíng)效率的重要指標(biāo)。上海仁濟(jì)醫(yī)院日間手術(shù)/擇期手術(shù)占比42.84%，日間手術(shù)Ⅲ、IV級(jí)占比達(dá)56.5%。如表1～3、圖2顯示：我院經(jīng)歷了日間手術(shù)摸索期、沮喪期，自新的績(jī)效改革后，日間手術(shù)半徑不斷延伸，科室從3個(gè)～25個(gè)，術(shù)式從22項(xiàng)增至151項(xiàng)，另新增170余項(xiàng)待審核，日間手術(shù)量及日間手術(shù)/擇期手術(shù)占比成倍數(shù)增長(zhǎng)，2018年11月日間手術(shù)/擇期手術(shù)占比11.78%，雖已達(dá)到2018年度省衛(wèi)健委對(duì)我院10%的目標(biāo)，但未達(dá)到全國(guó)平均水平；外科日間手術(shù)備案率78.26%，151項(xiàng)備案術(shù)式Ⅲ、IV級(jí)占比16.56%，開展率42.38%，開展術(shù)式Ⅲ、IV級(jí)占比23.56%，自身歷史前后對(duì)比有明顯增長(zhǎng)，但距離四川大學(xué)華西醫(yī)院、上海仁濟(jì)醫(yī)院還有較大差距。

3.3 日間手術(shù)能否推廣主要取決于社會(huì)政策支持及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策

3.3.1 國(guó)家政策、醫(yī)保支持、典范作用是醫(yī)院日間手術(shù)的外在驅(qū)動(dòng)力 國(guó)家政策是日間手術(shù)的指揮棒，醫(yī)保支持是日間手術(shù)的定心丸，日間手術(shù)標(biāo)桿醫(yī)院是典范。為了響應(yīng)十九大會(huì)議精神，貫徹執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)健委“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”，提高醫(yī)療資源的優(yōu)化布局和利用效率，更好地為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，我院作為2016年衛(wèi)健委129家日間手術(shù)試點(diǎn)醫(yī)院之一，不斷落實(shí)國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局要求，醫(yī)院多次組織醫(yī)務(wù)部、運(yùn)營(yíng)部、醫(yī)保部等核心部門到上海仁濟(jì)醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院等日間手術(shù)典范學(xué)習(xí)、以國(guó)家醫(yī)保預(yù)付費(fèi)制度為抓手，將日間手術(shù)病人術(shù)前21天在門診完成的相關(guān)術(shù)前檢查費(fèi)、藥品費(fèi)等一并納入住院醫(yī)保報(bào)銷，解決了病人醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的后顧之憂，極大地提升了病人的就醫(yī)體驗(yàn)。

3.3.2 醫(yī)院現(xiàn)代化管理機(jī)制是醫(yī)院日間手術(shù)的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力醫(yī)院激勵(lì)政策是撬動(dòng)醫(yī)護(hù)人員日間手術(shù)積極性的杠桿。自日間手術(shù)開展以來(lái)，醫(yī)院將日間手術(shù)納入醫(yī)院績(jī)效項(xiàng)目管理，并制定日間手術(shù)績(jī)效工資分配方案，日間手術(shù)績(jī)效為常規(guī)工作量績(jī)效的1.5～2倍。表1～3、圖1～2.結(jié)果證明，績(jī)效激勵(lì)較大地調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性。

基于多科協(xié)同聯(lián)動(dòng)的日間手術(shù)中心是日間手術(shù)高速發(fā)展的法寶[8]。經(jīng)過(guò)近三年我院對(duì)日間手術(shù)的摸索，收集備案科室不同層級(jí)醫(yī)生的反饋意見(jiàn)，借鑒典范醫(yī)院的成功經(jīng)驗(yàn)，確認(rèn)日間手術(shù)高速發(fā)展的關(guān)鍵是多科協(xié)同聯(lián)動(dòng)。散在、各自為政的模式僅適合局部麻醉和對(duì)手術(shù)間要求較低的術(shù)式，要提升日間手術(shù)質(zhì)與量，成立日間手術(shù)中心是關(guān)鍵。醫(yī)務(wù)部嚴(yán)格把控病種及醫(yī)生（含麻醉醫(yī)生）準(zhǔn)入制度，日間手術(shù)中心統(tǒng)一協(xié)同多科室、多部門工作，建立一站式服務(wù)平臺(tái)，開辟日間手術(shù)入/出院、結(jié)賬綠色通道，協(xié)助醫(yī)生編制各類日間手術(shù)健康宣教手冊(cè)、日間手術(shù)表單式電子病歷模板，建立有效的護(hù)患溝通，落實(shí)有效的健康宣教，做好手術(shù)室手術(shù)排程無(wú)縫連接及術(shù)后隨訪，監(jiān)督臨床路徑的實(shí)施等工作，確保日間手術(shù)質(zhì)量與安全。

3.4 高難度日間手術(shù)實(shí)施依托于醫(yī)聯(lián)體[8]

日間手術(shù)將由三級(jí)醫(yī)院逐漸向條件成熟的二級(jí)醫(yī)院推開，未來(lái)三級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)方向一定是進(jìn)軍高難度日間手術(shù)。未開展日間手術(shù)的科室，開展日間手術(shù)但I(xiàn)、Ⅱ級(jí)占比大的科室，均對(duì)高級(jí)別日間手術(shù)安全性的有較大顧慮。依托醫(yī)院周邊的醫(yī)聯(lián)體社區(qū)醫(yī)院和遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備，構(gòu)建完善的日間手術(shù)社區(qū)康復(fù)系統(tǒng)，符合出院標(biāo)準(zhǔn)但還需要照護(hù)的Ⅲ、IV級(jí)手術(shù)病人向社區(qū)下沉，病人住院資料轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院，日間手術(shù)主刀醫(yī)生通過(guò)遠(yuǎn)程下達(dá)醫(yī)囑，確保病人享受同質(zhì)化醫(yī)療技術(shù)，消除病人及家屬的擔(dān)憂。

綜上，現(xiàn)代醫(yī)院管理的評(píng)價(jià)指標(biāo)由床位數(shù)轉(zhuǎn)至醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，日間手術(shù)提高醫(yī)療資源利用率，降低社會(huì)醫(yī)療成本，日間手術(shù)Ⅲ、IV級(jí)占比是三級(jí)醫(yī)院外科的核心競(jìng)爭(zhēng)力。我院在日間手術(shù)的量和質(zhì)上都取得了一定的效果，但是距離全國(guó)日間手術(shù)標(biāo)桿醫(yī)院還有較大差距。要全力助推日間手術(shù)高速發(fā)展，還需系統(tǒng)梳理和評(píng)估醫(yī)院的人、財(cái)、物、時(shí)間、信息和空間六大資源利用情況，完善橫向部門協(xié)作考核機(jī)制、六大資源利用率獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，運(yùn)營(yíng)管理部任重而道遠(yuǎn)。