王鑫鑫 李靜 馬麗紅 婁杰 溫馨 趙曉宇 李晨陽

作者單位：110000 沈陽，沈陽市婦幼保健院

盆底功能障礙性疾病(PFD)是指由盆底組織薄弱或損傷所致的盆腔器官位置和功能異常，包括盆腔器官脫垂(POP)、壓力性尿失禁(SUI)、糞失禁和性功能障礙[1]。大量研究表明，妊娠和分娩是PFD發(fā)病的重要病因[2-3]。文章通過對初產(chǎn)婦進(jìn)行POP評分及盆底深層肌肉肌力和陰道動態(tài)壓力的檢測，了解產(chǎn)后婦女盆底功能的自我恢復(fù)情況，并探討產(chǎn)婦一般情況、分娩方式等因素對初產(chǎn)婦盆底功能的影響，為引導(dǎo)產(chǎn)婦正確認(rèn)識盆底功能篩查并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月—2018年4月在我院進(jìn)行盆底功能篩查并愿意參加本研究的初產(chǎn)婦183例，按分娩方式分為剖宮產(chǎn)組113例和陰道分娩組70例。入選條件：產(chǎn)后6～8周內(nèi)盆底自我修復(fù)基本完成；排除陰道活動性流血、腫瘤患者和安裝心臟起搏器等。剖宮產(chǎn)組平均年齡(30.31±4.02)歲；平均孕次(1.70±1.16)次；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(25.33±6.25)kg/m2；平均嬰兒出生體重(3 382.88±635.94)g。陰道分娩組平均年齡(29.00±3.75)歲；平均孕次(1.31±0.55)次；平均BMI(23.36±6.89)kg/m2；平均嬰兒出生體重(3 285.64±581.23)g。兩組各基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，且簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 信息采集 采用專人指導(dǎo)下自填問卷的方式收集一般信息，并由婦科醫(yī)生進(jìn)行POP檢查，包括子宮、陰道前壁、陰道后壁的脫垂情況。

1.2.2 盆底電生理評估 采用法國PHENIXU2系列神經(jīng)肌肉刺激治療儀(廣州市杉山醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)品)檢測研究對象的盆底深層肌Ⅰ類和Ⅱ類肌肌力和陰道動態(tài)壓力。由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行機(jī)器操作和最終評估盆底電生理功能檢測結(jié)果。盆底深層肌肌力分為6個級別，即0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ級，Ⅲ級及以上判定為正常。陰道動態(tài)壓力通過放置氣囊壓力探頭于陰道內(nèi)經(jīng)壓力轉(zhuǎn)化器測得陰道最大收縮壓力值，80～150 cmH2O為正常。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布方差齊的數(shù)據(jù)比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組盆底肌力比較 兩組的盆底深層?、耦惡廷蝾惣〖×Σ町惥鶡o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陰道動態(tài)壓力剖宮產(chǎn)組正常率為20.4%，陰道分娩組正常率為5.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組POP比較 本研究所有研究對象通過婦科檢查，POP均在0～Ⅱ度間，陰道前壁及后壁POP發(fā)生情況兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；子宮POP發(fā)生情況陰道分娩組高于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組SUI發(fā)生情況 剖宮產(chǎn)組發(fā)生SUI共4例，陰道分娩組發(fā)生SUI共5例，兩組SUI發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.193，P＞0.05)。

3 討論

PFD是一個社會性的衛(wèi)生問題，在人群中發(fā)病率較高。妊娠、分娩是女性特殊的生理階段，妊娠被認(rèn)為可能是獨(dú)立于分娩的導(dǎo)致盆底功能障礙的高危因素[4]。妊娠期間增大的子宮和胎兒受重力作用對盆底支撐組織產(chǎn)生機(jī)械性牽拉和壓力，激素水平的變化改變了盆底結(jié)締組織的膠原代謝，兩方面因素共同作用，導(dǎo)致發(fā)生PFD的風(fēng)險增加。本研究中初產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周盆底損傷較嚴(yán)重。

表1 不同分娩方式盆底肌力及陰道動態(tài)壓力比較(例)

表2 不同分娩方式POP比較(例)

3.1 不同分娩方式對盆底肌肌力的影響 盆底Ⅰ類肌纖維主要存在于深層肛提肌中，屬慢反應(yīng)纖維，收縮時間長且持久，不易疲勞。Ⅱ類肌纖維主要存在于會陰淺層肌肉中，屬快反應(yīng)纖維，階段性收縮，快速敏捷，容易疲勞[5]。盆底肌力及陰道動態(tài)壓力是盆底基礎(chǔ)電生理指標(biāo)，這些指標(biāo)的異常發(fā)生早于臨床癥狀，可以作為檢測PFD的早期指標(biāo)，且判斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一大大降低了人為主觀判斷差異造成的檢查結(jié)果偏倚，結(jié)果更加具有可信性和客觀性。多項(xiàng)研究指出，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的盆底肌肌力優(yōu)于經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦[6]。本研究結(jié)果顯示，陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組間盆底深層?、耦惡廷蝾惣〖×Σ町惥鶡o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未提示剖宮產(chǎn)對盆底肌力有保護(hù)作用。這個結(jié)果與大多數(shù)文獻(xiàn)報道并不一致，分析其原因可能是年齡因素。有研究證明年齡是影響女性盆底肌力和盆底功能的危險因素，隨著年齡增長盆底膠原纖維、彈性纖維等變性、斷裂導(dǎo)致彈性減弱、肌力降低[7]。本研究中，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦年齡(30.31±4.02)歲，高于陰道分娩組的(29.06±3.76)歲，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，年齡可能作為混雜因素干擾了兩組肌力分析的結(jié)果。

3.2 不同分娩方式與盆底器官脫垂的關(guān)系 陰道前壁POP比例為95.1%，后壁POP比例為32.1%，子宮POP比例為20.7%。紀(jì)紅蕾等[8]研究發(fā)現(xiàn)，POP發(fā)生比例也呈現(xiàn)這種趨勢，可見分娩方式對陰道脫垂的影響較大。分娩時盆底肌的損傷主要是由于分娩過程，胎頭及胎兒通過產(chǎn)道時對周圍盆底組織的機(jī)械壓迫導(dǎo)致肌肉及周圍軟組織極度牽拉擴(kuò)張，均可導(dǎo)致肌纖維和軟組織的直接損傷，從而造成盆底組織的損傷，導(dǎo)致盆底器官脫垂。剖宮產(chǎn)基本不經(jīng)過上述過程，但是考慮到剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦和胎兒的潛在危險，保護(hù)盆底肌并不應(yīng)該成為選擇剖官產(chǎn)的理由。

綜上所述，妊娠及分娩與PFD的發(fā)生具有一定相關(guān)性，是PFD發(fā)生的危險因素之一，產(chǎn)后42 d(理論上盆底基本完成自我修復(fù))PFD發(fā)生率較高，與陰道分娩比較，剖宮產(chǎn)可以減少子宮脫垂的發(fā)生，但并不降低盆底肌力受損的發(fā)生率。目前，孕期女性對盆底功能障礙性疾病的知曉率較低，盆底肌功能鍛煉的依從率也很低[9]，應(yīng)重視指導(dǎo)孕婦孕期控制體質(zhì)量(間接控制胎兒體重)，臨近預(yù)產(chǎn)期指導(dǎo)凱格爾訓(xùn)練，增強(qiáng)盆底肌力和結(jié)締組織彈性，減輕盆底功能損傷，并對產(chǎn)后6～8周體檢的產(chǎn)婦，常規(guī)進(jìn)行盆底功能評估，制定個性化的盆底康復(fù)治療方案，降低PFD發(fā)生率。