喬飛 蔣飛

116012 遼寧 大連，大連醫(yī)科大學附屬大連市兒童醫(yī)院小兒骨科

兒童肱骨干骨折并不常見，約占兒童全部骨折的0.75%～5%，在＜3歲和＞10歲兒童更多見[1-2]。以往多采用手法復位，石膏或夾板外固定，單純采用外固定治療對于不穩(wěn)定、無法配合的患兒，治療效果無法保證。近年來，彈性髓內(nèi)針(ESIN)被廣泛應用治療兒童骨折，優(yōu)點包括手術易掌握，解剖復位骨折，早期肢體功能恢復活動，并發(fā)畸形少等優(yōu)點[3-4]。因此，收集2011年1月—2015年12月于我院治療的32例肱骨干骨折應用ESIN內(nèi)固定的臨床資料，對其進行分析，探討順行進針與逆行進針入路的適應證及優(yōu)缺點，為臨床工作提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2011年1月—2015年12月收治的32例診斷為肱骨干骨折的患兒的臨床資料及隨訪結果，排除病理性骨折。其中，男19例、女13例；年齡5～12歲，平均9.3歲；左側15例、右側17例；體育運動傷17例、交通傷4例、跌倒摔傷6例、墜落傷5例(其中開放性骨折2例)。根據(jù)彈性髓內(nèi)針進針入路分為逆行組20例(逆行交叉進針)和順行組12例(順行進針)。兩組患兒年齡、性別、體重指數(shù)等基線資料差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 手術方法 所有患兒靜脈全身麻醉聯(lián)合臂叢麻醉起效后，于C型臂X線機透視臺上，患肢呈外展位，常規(guī)碘附消毒，鋪無菌單。根據(jù)入針點的不同，有兩種可選的操作方式，分別是順行進針、逆行交叉進針。測定X線平片中最窄髓腔部位的直徑，選用的ESIN的直徑是最狹窄髓腔部位直徑的1/3～1/2。將彈性釘預彎為C形或S形，預彎弧度約為髓腔直徑的3倍，釘頭與弧弓形一致[5-6]。

1.2.1 順行組 取肱骨近端外側三角肌止點下方縱形1.0～2.0 cm切口。顯露肱骨近端外側皮質(zhì)，用骨錐與肱縱軸呈90°進入，逐漸向遠端傾斜約45°，將ESIN(瑞士Synthes Gmbh公司生產(chǎn)，直徑為2.0～3.0 mm)預彎成“S”形，打入髓腔，在C型臂X線透視指引下行閉合復位骨折斷端，如果閉合復位失敗，選擇肱骨外側縱切口，有限切開復位骨折，肱骨遠1/3注意顯露保護橈神經(jīng)，進針至遠端肱骨髁上區(qū)內(nèi)側柱底部。同一切口內(nèi)在第1個進針點遠側1.0～2.0 cm作為第2枚ESIN進針點，打入第2枚預彎成“C”形的ESIN至骨折近端肱骨髁上區(qū)的外側柱底部見圖1。

1.2.2 逆行組 在肱骨遠端骨骺內(nèi)上髁上方1.0～2.0 cm處行一1.0 cm縱切口。避開前方肱動脈、后方尺神經(jīng)，于肱骨內(nèi)側柱前方內(nèi)上髁上方1.0～2.0 cm處骨錐開孔，插入預彎成“C”形的ESIN(瑞士Synthes Gmbh公司產(chǎn)品，直徑2.0～3.0 mm)打入髓腔，C型臂X線機透視指引下牽引閉合復位骨折斷端，如果閉合復位失敗，選擇肱骨外側縱切口，有限切開復位骨折，肱骨遠1/3注意顯露保護橈神經(jīng)，將ESIN打入骨折近端骺板下方；同樣方法，自肱骨遠端外側柱前方外髁上方與內(nèi)側進針點相同高度處，打入第2枚預彎成C形的ESIN至骨折近端骺板下方見圖2。1例8歲女患兒治療前后典型影像學資料見圖3。

1.3 術后隨訪及功能評估 術后采用胸肩位石膏固定4～6周后，必要時支具固定2～4周，根據(jù)X線骨折愈合情況，決定是否繼續(xù)支具保護。術后1.5～3個月X線片顯示骨折線消失，骨折愈合后6個月，取出骨折內(nèi)固定ESIN。取出骨折內(nèi)固定ESIN術后6個月進行肩關節(jié)和肘關節(jié)評分，肩關節(jié)評分采用Constant-Murley評分，共100分，其中疼痛15分、日常生活能力20分、活動度40分(包括屈曲、外展、外旋及內(nèi)旋各10分)、三角肌功能25分；優(yōu)90～100分、良80～89分、可70～79分、差＜70分[7]。肘關節(jié)評分采用Mayo評分，共100分，其中疼痛45分、運動功能20分、穩(wěn)定性10分、日?；顒?5分；優(yōu)90～100分，良80～89分，可70～79分，差＜70分[8]。

表1 順行組和逆行組患兒的一般資料比較

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，符合正態(tài)分布方差齊數(shù)據(jù)采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，比較采用Fisher確切概率法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

圖1 肱骨干骨折順行ESIN內(nèi)固定示意圖

圖2 肱骨干骨折逆行交叉ESIN內(nèi)固定示意圖

2.1 手術情況 32例均獲隨訪，隨訪時間16個月～4年(平均2.4年)。有13例術中采取切開復位，其中2例為開放性骨折，其余19例均為閉合復位。使用2.0 mm髓內(nèi)針8例、2.5 mm 15例、3.0 mm 9例。手術時間：逆行組(45.3±13.1)min、順行組(38.1±12.2)min，差異無統(tǒng)計學意義(t=11.43，P＞0.05)。

2.2 順行組和逆行組術后恢復情況比較 術后骨折成角：逆行組(7.4±1.2)°、順行組(9.1±2.2)°，差異無統(tǒng)計學意義(t=6.12，P＞0.05)。骨折愈合時間：逆行組(8.1±2.3)周、順行組(8.6±1.5)周，差異無統(tǒng)計學意義(t=9.44，P＞0.05)。術后肩關節(jié)功能Constant-Murley評分：順行組優(yōu)10例、良2例；逆行組優(yōu)16例、良4例，兩組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.05，P＞0.05)。術后肘關節(jié)功能Mayo評分：順行組優(yōu)11例、良1例；逆行組優(yōu)17例、良3例，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.30，P＞0.05)。

2.3 并發(fā)癥情況 兩組病例無感染、斷釘、畸形愈合、無明顯肢體短縮及過度生長、未發(fā)生延遲愈合、無血管損傷等并發(fā)癥。1例骨折術前伴有橈神經(jīng)損傷，術中探查見橈神經(jīng)挫傷，術后4個月恢復。逆行組出現(xiàn)針尾皮膚激惹反應5例，患兒出現(xiàn)肘關節(jié)屈伸活動受限，在取出內(nèi)固定2個月后，所有患兒的肘關節(jié)活動度均恢復正常。

3 討論

圖3 1例8歲女患兒治療前后影像學資料圖

兒童肱骨干骨折的發(fā)生率較低，目前有關其治療方法、預后等尚未達成共識。有學者認為，由于兒童上肢是非負重肢體，而且有較強的重塑性，對于＜10歲的肱骨干殘余畸形，內(nèi)翻成角＜23°、前弓畸形＜20°均可以接受。研究顯示，應用ESIN治療兒童肱骨干骨折具有創(chuàng)傷小、可早期活動、愈合快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。肱骨干骨折可以采用三種不同的進針方式，包括順行、逆行橈側進針、逆行雙側交叉進針。交叉逆行進針術后骨折斷端成角最小，最為穩(wěn)定且適用性廣[7]。有學者認為，最好是選擇逆行進針，這樣不會損傷三角肌和肩袖。本研究20例逆行進針患兒中有5例出現(xiàn)針尾皮膚激惹反應，考慮與肘關節(jié)皮下脂肪相對少，針尾預留過長有關。建議在選擇內(nèi)外側柱進針點時，選擇側前方的軟組織相對厚的部位，在取出ESIN后，肘關節(jié)功能未受影響。順行進針的12例患兒中，術中盡量減少對入針點的剝離，僅做皮膚切開后少許軟組織剝離，保護入針點周圍的骨膜及肌肉附著，術后未出現(xiàn)肩關節(jié)功能障礙，未出現(xiàn)針尾激惹反應。國外學者的研究顯示，應用ESIN治療的肱骨干骨折患兒，在ESIN取出術后4～6個月均恢復了正常生活和體育活動，這與本研究基本相同[8]。

綜上所述，ESIN治療兒童肱骨干骨折可以獲得滿意效果，且創(chuàng)傷小、操作簡單，對患兒肩、肘關節(jié)功能幾乎沒有影響；缺點主要是需要再次手術取出內(nèi)固定、費用較高，逆行交叉進針容易出現(xiàn)針尾皮膚激惹反應。由于本研究樣本量較小，ESIN治療兒童肱骨干骨折的具體效果尚有待于進行大樣本深入研究。