文/本刊記者 張曉利

越是盡善盡美的改擴(kuò)建項目，總體規(guī)劃、新舊融合、將影響降至最低等就要做得越精致。

“在現(xiàn)有條件下，改擴(kuò)建似乎成為不少醫(yī)院優(yōu)化流程、改善服務(wù)環(huán)境的最優(yōu)解。”在一次醫(yī)院建筑會議上，不少醫(yī)院管理者、行業(yè)內(nèi)專家表達(dá)著這樣的共識。

他們從需求和現(xiàn)狀分析，當(dāng)下百姓對醫(yī)療的需求逐漸提高，醫(yī)療服務(wù)與現(xiàn)有空間之間的矛盾日益凸顯。而不少醫(yī)院建在寸土寸金的城市中心區(qū)，擴(kuò)大占地面積的可能性小之又?。辉偌由?，近年來，限制公立醫(yī)院擴(kuò)張堵住了醫(yī)院向外延展的可能性。如此一來，在老院區(qū)更新?lián)Q代醫(yī)院建筑，成了不少醫(yī)院的改善性舉措。

然而，改擴(kuò)建項目，不同于新建醫(yī)院。囿于醫(yī)院人流量大、占地面積有限，以及可能涉及改造、拆除、新建、騰挪等相互嵌套的復(fù)雜時序，醫(yī)院改擴(kuò)建可謂是一種理性與秩序的重建。

那么，醫(yī)院改擴(kuò)建前應(yīng)有哪些考量、需要聚焦哪些關(guān)鍵點(diǎn)？除了醫(yī)院的個性問題外，還存在哪些共性問題？等等。通過與多家已開展改擴(kuò)建的醫(yī)院管理者詳談，記者發(fā)現(xiàn)，其中大有規(guī)律可尋。

改擴(kuò)建的模式與邏輯

因應(yīng)醫(yī)院情況不同，往往改擴(kuò)建模式側(cè)重不同。不難發(fā)現(xiàn)，大致存在如下幾種情況。

一種情況是，因應(yīng)醫(yī)療與科技的發(fā)展，醫(yī)院建設(shè)將更注重如何提高原有醫(yī)院的工作效率與醫(yī)療品質(zhì)、改善及規(guī)范醫(yī)療環(huán)境、適應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)代化的要求。此類醫(yī)院更多側(cè)重于“改善性”地開展改擴(kuò)建項目，比如海市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“上海市一院”）。

2018—2019年度中國建設(shè)工程魯班獎——上海市一院“住院醫(yī)療綜合大樓”改擴(kuò)建項目。

另一情況是，具有一定年限的醫(yī)院，對院內(nèi)原有建筑的改造、優(yōu)化。

這類醫(yī)院往往由于早期建設(shè)觀念所限，缺乏總體規(guī)劃，醫(yī)院建設(shè)一般處于見縫插針狀。如此一來，規(guī)劃設(shè)計不合理、建筑陳舊、功能匱乏、環(huán)境雜亂、用地緊張、建筑密度高等諸多實際性問題，在長遠(yuǎn)發(fā)展運(yùn)營過程不斷暴露出來。迫于滿足百姓看病就醫(yī)需要，此類醫(yī)院多“剛需式”地革新醫(yī)院建筑環(huán)境與功能布局。文中以邯鄲市第一醫(yī)院為例。

當(dāng)然，也有不少醫(yī)院二者兼而有之。

但囿于改擴(kuò)建的諸多限制，無論對現(xiàn)有建筑改擴(kuò)建，還是醫(yī)院在毗鄰處新地塊上建立新老院區(qū)組合，均要有慎之又慎的總體規(guī)劃。據(jù)上海市一院分管副院長吳錦華總結(jié)，總體規(guī)劃需要包括前期規(guī)劃、新舊融合、歷史建筑的更新與保護(hù)，以及改擴(kuò)建過程中如何將影響降至最低，等等。

“改擴(kuò)建項目，應(yīng)做到錦上添花?！闭趯υ簠^(qū)原有建筑進(jìn)行優(yōu)化改造的廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院院長李明意一語道出了醫(yī)院管理者的心聲。他簡單概括：一方面，優(yōu)化流程、完善內(nèi)部設(shè)施、改善院容院貌、適應(yīng)運(yùn)營要求；另一方面，也應(yīng)考慮到學(xué)科布局、醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展。

吳錦華深度分析道：其一，醫(yī)院設(shè)計要符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律，符合醫(yī)院學(xué)科發(fā)展布局，有利于服務(wù)能級的提升以及臨床科研能力創(chuàng)新；其二，新項目應(yīng)解決歷史遺留問題，為現(xiàn)有空間和設(shè)施加分；其三，還須融合醫(yī)院歷史文脈以及所處區(qū)域的歷史文化積淀；其四，重視項目效率，降低影響。同時，在外觀設(shè)計上，新項目還須做到“建筑可閱讀”。

“合理地改造、更新舊有建筑，使其價值最大化。”是邯鄲市第一醫(yī)院院長劉吉祥的考量。

他從運(yùn)營與管理層面分析，前期須反復(fù)咨詢、研判，將綠色、便捷、安全、節(jié)能等理念融入整體布局，做到現(xiàn)實與長遠(yuǎn)結(jié)合、結(jié)構(gòu)和功能結(jié)合。同時，各年代建筑能拆則拆，不能拆則讓其發(fā)揮最大價值，為改善患者體驗、醫(yī)院品牌打造服務(wù)?！案臄U(kuò)建不只是改建筑，應(yīng)把學(xué)科建設(shè)和以患者為中心的人文融入建筑中。”

同時，劉吉祥要求，必須保證改擴(kuò)建期間不能降低醫(yī)療服務(wù)能力，做到床位不減，服務(wù)質(zhì)量不降?！皩颊邅碚f，少跑路；對醫(yī)院來說，安全；對管理來說，要節(jié)能，高效?！彼偨Y(jié)。

而南京鼓樓醫(yī)院有著南京市地標(biāo)建筑的稱號，前些年開展了集住院、門診、急診、醫(yī)技、學(xué)術(shù)交流等功能為一體的門診樓建設(shè)改擴(kuò)建項目。

在院長韓光曙看來，除了優(yōu)化流程、改善患者體驗外，還應(yīng)從城市建筑文化發(fā)展的角度，確定醫(yī)院在城市中的定位，樹立醫(yī)院在城市中的新形象。同時，與原有建筑風(fēng)格協(xié)調(diào)統(tǒng)一，形成合理完善的建筑群布局。尤其是我國不少百年老院有著頗具年代感的老建筑，如何牽手新老建筑，也是管理者智慧的閃光之處。

基于此，在設(shè)計之初，該院找尋到，在革命時期醫(yī)院的南側(cè)是以中山路為軸線的，而在醫(yī)院的西側(cè)，則是以天津路為軸線的。根據(jù)這些彌足珍貴的歷史軸線，把醫(yī)院劃分為北廣場兩個庭院、南廣場兩個庭院、西廣場兩個庭院，共計6個庭院。如此一來，門診樓與醫(yī)院歷史文化建筑1892樓分屬于兩個不同的庭院。如何做到獨(dú)而有連呢？據(jù)韓光曙介紹，醫(yī)院門診樓融入了很多教堂元素，如設(shè)計挑高17.8米的大堂，并在其中設(shè)置采光井，甚至大堂吊燈的選擇，在點(diǎn)滴中塑造了傳教士時代醫(yī)院的風(fēng)格。

改擴(kuò)建后的邯鄲市第一醫(yī)院，讓原有建筑發(fā)揮出了最大價值。

不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院最終的設(shè)計方案，往往是使各種矛盾獲得最好平衡的方案。

“改善性”改擴(kuò)建的新生路

今年年初，上海市一院借“住院醫(yī)療綜合大樓”改擴(kuò)建項目，榮獲2018—2019年度中國建設(shè)工程魯班獎。而魯班獎被譽(yù)為中國建設(shè)領(lǐng)域最高獎。

榮耀的背后，自然有其巧妙之處。在吳錦華的解說下，該項目巧妙之處一一展現(xiàn)。

地處中心城區(qū)的上海市一院，始建于1864年，是全國建院最早的西醫(yī)綜合性醫(yī)院之一。由于診療規(guī)模日益擴(kuò)大，醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施體系出現(xiàn)了總量性欠缺、結(jié)構(gòu)性欠缺和功能性欠缺等問題，這與百姓對美好醫(yī)療服務(wù)需求之間的矛盾愈加突出，不對稱、匹配度的問題愈演愈烈。百年老院如何重生，是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子管理上的聚焦點(diǎn)。

2012年，醫(yī)院決定對建于20多年前的虹口院區(qū)進(jìn)行改擴(kuò)建，即設(shè)計一幢集急診中心、急救中心、手術(shù)中心、國際醫(yī)療保健中心及病房等功能于一體的醫(yī)療綜合大樓。它就是后來魯班獎的青睞者。

“作為新建單體，住院醫(yī)療綜合大樓項目，其實比較棘手?！眳清\華坦言，一方面，基地本身占地面積小，而且虹口院區(qū)內(nèi)部留存有一幢歷史建筑——始建于20世紀(jì)20年代，是日本人設(shè)立的四層虹口中學(xué)教學(xué)樓。另一方面，與原院區(qū)僅相隔一條比較窄的三級馬路，且周邊居民眾多。

“保證原院區(qū)正常運(yùn)行、保障施工安全高效進(jìn)行、實現(xiàn)新舊建筑融合，是我院改擴(kuò)建項目必須思考的問題?！眳清\華回顧說。

上海市一院打破傳統(tǒng)，選擇了逆做法的施工方式。何為逆做法？“在工程建設(shè)中，地下工程一般采用順做法施工，即先設(shè)置臨時支護(hù)體系進(jìn)行土體開挖，然后自下而上逐層進(jìn)行主體結(jié)構(gòu)施工。而逆做法則與其相反，主體結(jié)構(gòu)和臨時支護(hù)體系相結(jié)合，自上而下逐層進(jìn)行土體開挖和主體結(jié)構(gòu)施工。如此一來，既避免了噪音、塵土，減少了與周邊的矛盾，又有利于保護(hù)周邊文化建筑?！?/p>

醫(yī)院還采用BIM技術(shù)，對公共系統(tǒng)實施可視化管理，實現(xiàn)將結(jié)構(gòu)、安裝等系統(tǒng)事先在電腦上模擬，有限地避免了施工過程中的矛盾，從而保證項目的安全可控。如上下疊加的管線，在三維模型中，可以快速發(fā)覺碰撞處，及時修改。再加上醫(yī)院精準(zhǔn)地規(guī)劃布置，讓砌墻、安裝等齊頭并進(jìn)。“不僅做到了投資優(yōu)化，減少了不必要的浪費(fèi)，而且優(yōu)化了工期程序，避免了工期拖延。”

與此同時，在流程優(yōu)化、學(xué)科布局上也有許多用心的探索。首先，結(jié)合醫(yī)院既有情況，對院區(qū)醫(yī)教研和功能分區(qū)進(jìn)行重新謀劃。如手術(shù)室的設(shè)置、學(xué)科位置布局、信息系統(tǒng)的配套等。

具體而言，醫(yī)院現(xiàn)有手術(shù)室可承載多少手術(shù)量，實際需求、未來需求如何等，均須事先規(guī)劃清楚。同時，醫(yī)院選擇以學(xué)科和器官為主整合科室，以符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展需要。另外，信息系統(tǒng)為遠(yuǎn)程醫(yī)療做好準(zhǔn)備、利用好太陽能等，醫(yī)院做了不少可圈點(diǎn)的鋪墊工作。

“改擴(kuò)建項目，須與使用者充分溝通，做到根據(jù)科室特定需求設(shè)計?！眳清\華反復(fù)強(qiáng)調(diào)，他以老年病科為例，考慮到患者行動不便，醫(yī)院設(shè)置了無障礙樓層，打造特殊的運(yùn)送系統(tǒng)，可直接將患者從床旁運(yùn)送至衛(wèi)生間，高明地將醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)結(jié)合在一起。

對于院區(qū)內(nèi)的老建筑與新建筑的融合，醫(yī)院也費(fèi)了一番心思?！袄辖ㄖ侨毡窘ㄖ?，新建筑是西式風(fēng)格，從外觀上看，兩者格格不入。”考慮到兩棟建筑間有一定的距離，醫(yī)院用連廊連接兩棟建筑?！皟烧擢?dú)而有連，形成歷史對話、空間對話之感，同時保障了歷史資源的可持續(xù)性?！?/p>

當(dāng)然，改擴(kuò)建期間如何將不良影響降至最低，也是不得不考慮的問題。上海市一院探索出了不少“高情商”的做法。

據(jù)吳錦華介紹，其一，醫(yī)院讓每個員工熟悉改擴(kuò)建方案?！皢T工明了醫(yī)院規(guī)劃，才有助于統(tǒng)一思想，在改擴(kuò)建期間以服務(wù)吸引患者?！逼涠蛑苓吔枇?。如，與城市交通管理人員的合作可以維護(hù)好外部治安；與轄區(qū)內(nèi)黨支部合作，為居民提供健康服務(wù)，可做好居民的維穩(wěn)工作。其三，改擴(kuò)建期間，醫(yī)院更加注重開展慰老工作，贏得人心。

“3年半的改擴(kuò)建期間，醫(yī)院無群訪事件發(fā)生?！眳清\華欣喜地說。

在工程建設(shè)中，地下工程一般采用順做法施工，即先設(shè)置臨時支護(hù)體系進(jìn)行土體開挖，然后自下而上逐層進(jìn)行主體結(jié)構(gòu)施工。而逆做法則與其相反，主體結(jié)構(gòu)和臨時支護(hù)體系相結(jié)合，自上而下逐層進(jìn)行土體開挖和主體結(jié)構(gòu)施工。如此一來，既避免了噪音、塵土，減少了與周邊的矛盾，又有利于保護(hù)周邊文化建筑。

“剛需式”改擴(kuò)建的自救路

與上海市一院不同，邯鄲市第一醫(yī)院的訴求更多的是通過合理改造，讓原有建筑發(fā)揮最大價值。

建院于1950年的邯鄲市第一醫(yī)院，院內(nèi)最早一批建筑已60余年。新時代，醫(yī)院不同時代的建筑，以及不明了、不清晰的流程成了阻礙。尤其是2015年，通過新一輪三甲醫(yī)院復(fù)審后，醫(yī)院發(fā)生了翻天覆地的變化。其中，行政管理轉(zhuǎn)向工具管理、信息化管理。

在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，開展一場更新?lián)Q代之旅，是邯鄲市第一醫(yī)院的必然趨勢。

改變水電布局，再造門急診流程，加固舊有樓房，設(shè)置連廊鏈接門診、醫(yī)技和病房，把醫(yī)院道路改為柏油路面等，均是醫(yī)院革新之舉。由于改擴(kuò)建方面較多，劉吉祥對醫(yī)院現(xiàn)有資源和空間進(jìn)行充分評估分析，制定改擴(kuò)建的整體策略和分期建設(shè)計劃，以改善原有環(huán)境、提高醫(yī)院綜合效率。

首先，醫(yī)院從安全著手，在電力局、電信公司的指導(dǎo)下，把電線定在墻上，避免了線路老化的不安全因素，也提升了院容院貌；把舊鍋爐全部拆掉，完成煤改氣的置換，打造綠色醫(yī)院、節(jié)能醫(yī)院；與社會資本合作處理污水，保護(hù)環(huán)境。

其次，門急診流程改造。劉吉祥告訴《中國醫(yī)院院長》，以治療手段設(shè)置科室的傳統(tǒng)門診布局，出現(xiàn)最大的問題是會診困難；若按癥狀設(shè)置門診，確實方便患者就醫(yī)，但每個癥狀可能涉及諸多科室，不利于管理，醫(yī)院再三思量，把相同系統(tǒng)的科室設(shè)置在相近的區(qū)域，做到門診檢查最近，并實現(xiàn)了一患一診室?！皬墓芾砗瓦\(yùn)營的角度，醫(yī)療資源的分布以多中心平臺模式打造，形成服務(wù)閉環(huán)?！?/p>

同時，醫(yī)院對舊有樓房進(jìn)行加固改造，有效地銜接了門診-醫(yī)技-病房。“如此一來，門診患者、住院患者，均能檢查少跑路?！贬t(yī)院還投資6000多萬元打造智慧醫(yī)療，使患者少跑路，管理更規(guī)范，與基層醫(yī)院聯(lián)系更便利。

隨后，再造住院樓?；诓》繕蔷o張，亟須擴(kuò)大病房樓，于是，醫(yī)院展開對院區(qū)6號樓改造。該病房樓有6個病區(qū)，且都有患者?！皣@專業(yè)和?？频陌l(fā)展，做到床位不減、技術(shù)不減”是劉吉祥對病房改造提出的要求。

這種情況需要側(cè)重于對原建筑內(nèi)存有醫(yī)療服務(wù)的疏解。邯鄲市第一人民醫(yī)院巧妙地利用劉吉祥提出的采用搬、融、并、開發(fā)新地方等方法，多方并進(jìn)，成功地安置了每個學(xué)科。

據(jù)劉吉祥介紹，醫(yī)院把急診部分移到了邯鋼院區(qū)，與骨科院區(qū)一體化管理，實現(xiàn)全院一張床；院內(nèi)挖潛，把辦公用房改到了院外，把消化科安排在了辦公用房內(nèi)；把會議室和連廊利用起來，解決了心內(nèi)病區(qū)；產(chǎn)科走廊比較寬敞，把產(chǎn)科和普外科合并，床位共享。同時，把原本院內(nèi)的工傷科搬到了邯鋼西院，為方便透析患者，把腎科搬到了工傷科的位置。如此一來，6號樓的4個病區(qū)得到了精準(zhǔn)的安排。

而改擴(kuò)建工程難免在交通組織、人流組織、物流組織、運(yùn)營能耗、醫(yī)療資源布局和服務(wù)配套等方面，帶來極大挑戰(zhàn)，處理不好，對醫(yī)院而言，就是災(zāi)難性的。對此，邯鄲市第一醫(yī)院采用錯峰施工，降低對患者和居民的干擾；通過合理規(guī)劃出入口通道，避免了施工流線、醫(yī)患流線、物品流線等各種流線的相互影響，以提高效率。

同時，醫(yī)院用施工區(qū)域的擋屏，做成了宣傳櫥窗，展示醫(yī)院特色和科普讀物以及中國文化?！安粌H保障了院區(qū)美觀，也讓來院患者學(xué)到了知識。”

同樣，劉吉祥對“贏得市里各方面的支持”深有感觸。其中，城市管理人員把醫(yī)院邊上的早市清理掉，對醫(yī)院的改擴(kuò)建帶來了極大的便利。當(dāng)然，“改擴(kuò)建期間，醫(yī)院不斷召開調(diào)度會，尋找改善點(diǎn)也十分關(guān)鍵?！眲⒓榉Q。