—— 曹建文 羅 莉 薛 云 徐桔密 房 良 秦 瑋*

多院區(qū)醫(yī)院模式是以經(jīng)營權(quán)為主要紐帶建立的醫(yī)院管理模式，旨在推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效流動，提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性與公平性。20世紀(jì)80年代，隨著醫(yī)療聯(lián)合體的建立，多院區(qū)醫(yī)院模式雛形逐漸形成；20世紀(jì)90年代以后，國內(nèi)醫(yī)院通過托管、兼并、共建等方式產(chǎn)生多種形式的多院區(qū)醫(yī)院[1]。其中，一院多院區(qū)是醫(yī)療資源整合的新模式。如何有效開展多院區(qū)的管理，是目前研究探索的重點(diǎn)與熱點(diǎn)。本研究旨在通過梳理和分析國內(nèi)多院區(qū)醫(yī)院建設(shè)與管理相關(guān)文獻(xiàn)，分析其研究動態(tài)，為多院區(qū)醫(yī)院管理提供參考。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

檢索式：題名或關(guān)鍵詞=(or(“一院多院區(qū)”“單體多院區(qū)”“一院多址”“多院區(qū)”“新院區(qū)”“一院多地”“一體化管理”“醫(yī)院協(xié)同管理”“醫(yī)院托管”“醫(yī)院管理輸出”“醫(yī)院管理移植”))and (or(“醫(yī)院”“醫(yī)療”“衛(wèi)生”))。檢索日期從開始收錄截至2021年5月26日，在萬方數(shù)據(jù)庫與中國知網(wǎng)分別檢索到2 450篇和3 922篇，去重后獲得3 600篇，去除不相關(guān)文獻(xiàn)后納入429篇。其中：核心期刊論文165篇，非核心期刊論文168篇，報道45篇，學(xué)位論文27篇，會議論文19篇，科技成果5篇。

1.2 研究方法

從發(fā)文量、作者和機(jī)構(gòu)、刊物、高頻關(guān)鍵詞(以下簡稱高頻詞)等方面進(jìn)行定量分析。采用社會網(wǎng)絡(luò)分析軟件Netdraw繪制關(guān)鍵詞共詞知識圖譜，節(jié)點(diǎn)大小表示頻次高低，連線粗細(xì)表示共線頻次高低。在此基礎(chǔ)上歸納多院區(qū)管理的研究發(fā)展態(tài)勢、熱點(diǎn)和趨勢。以文獻(xiàn)內(nèi)容研究探索多院區(qū)管理存在的問題。對文獻(xiàn)中(111篇多院區(qū)文章)重點(diǎn)描述的問題進(jìn)行總結(jié)，歸為18類。問題評分=∑(頻次×權(quán)重)，按照評分?jǐn)?shù)高低進(jìn)行排序。權(quán)重根據(jù)專家建議設(shè)置為：由“核心論文”且“核心作者”重點(diǎn)描述的問題賦權(quán)重“1”，由“核心論文”或“核心作者”重點(diǎn)描述的問題賦權(quán)重“0.8”，其他賦權(quán)重“0.6”。

2 文獻(xiàn)計量研究結(jié)果

2.1 歷年文獻(xiàn)數(shù)量

歷年文獻(xiàn)數(shù)量如圖1所示。從2000年開始有相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表，2009年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出“有條件的大醫(yī)院按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，可以通過托管、重組等方式促進(jìn)醫(yī)療資源合理流動”。2010年后文獻(xiàn)量快速增加，2014年達(dá)到峰值。從文獻(xiàn)主題分類來看，醫(yī)院托管相關(guān)的文獻(xiàn)納入318篇，多院區(qū)相關(guān)的文獻(xiàn)納入111篇；2014年多院區(qū)類的文獻(xiàn)量增加，至2020年文獻(xiàn)量達(dá)到峰值，而托管類的文獻(xiàn)則減少。

圖1 我國公立醫(yī)院多院區(qū)管理歷年文獻(xiàn)數(shù)量

2.2 收錄的刊物或機(jī)構(gòu)分析

如圖2所示，13個刊物發(fā)文量5篇以上，共發(fā)文149篇，累計占34.73%。發(fā)文量從高到低依次是：《中國醫(yī)院》《中國醫(yī)院管理》《中國醫(yī)院院長》《中華醫(yī)院管理雜志》《健康報》等醫(yī)院管理類刊物，大多為“中國科技核心期刊目錄”收錄期刊。

圖2 公立醫(yī)院多院區(qū)管理相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)文量5篇以上的刊物

2.3 作者合著和機(jī)構(gòu)分布情況

2.3.1 作者合著情況 429篇文獻(xiàn)中，14篇無作者署名。415篇文獻(xiàn)有作者信息：獨(dú)著199篇，占46.93%；合著216篇，占50.35%，低于國內(nèi)科技期刊論文指標(biāo)合著率75.2%的標(biāo)準(zhǔn)。合著文獻(xiàn)中：兩人合著63篇，占29.17%；3人合著42篇，占19.44%；4人合著40篇，占18.52%。這說明目前多院區(qū)管理相關(guān)研究論文作者合著程度不高。216篇論文中，僅63篇(占29.17%)為跨單位合作，從一定程度上反映多院區(qū)管理研究合著程度仍不足。

表1 公立醫(yī)院多院區(qū)管理相關(guān)文獻(xiàn)核心作者、機(jī)構(gòu)與被引頻次情況

2.3.3 機(jī)構(gòu)分布情況 從發(fā)文量和被引頻次來看，發(fā)文量較多的作者大多來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院等典型的一院多院區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生行政管理部門、大學(xué)與研究機(jī)構(gòu)等科研智囊部門。限于篇幅，本研究僅展示發(fā)文量≥3篇的核心作者及被引頻次(表1)。

2.4 高頻詞

本研究對明顯同義關(guān)鍵詞做了歸類處理，例如“托管”與“委托管理”合并為“托管”。如表2所示，高頻詞分為3大類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(公立醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營醫(yī)院、縣級醫(yī)院)，公立醫(yī)院改革措施類(托管、托管模式、多院區(qū)、一院多區(qū)、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團(tuán)、公立醫(yī)院改革、多院區(qū)管理)，管理領(lǐng)域類(醫(yī)院管理、同質(zhì)化、一體化管理、醫(yī)院文化、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源)。

表2 公立醫(yī)院多院區(qū)管理相關(guān)文獻(xiàn)高頻詞分布表(≥10次)

2.5 關(guān)鍵詞共詞知識圖譜

如圖3所示，在429篇文獻(xiàn)的知識圖譜中“托管”節(jié)點(diǎn)為最大中心節(jié)點(diǎn)，且各小結(jié)點(diǎn)都與中心節(jié)點(diǎn)有直接關(guān)聯(lián)，屬于單核集中節(jié)點(diǎn)型網(wǎng)絡(luò)，說明該主題的研究處于起步階段，沒有形成相對獨(dú)立的副中心節(jié)點(diǎn)。各小節(jié)點(diǎn)中，“公立醫(yī)院”“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”“托管模式”“多院區(qū)”等節(jié)點(diǎn)相對較大，研究正從單核集中型節(jié)點(diǎn)向多核發(fā)散型過渡，多院區(qū)具體管理問題研究逐漸增多，研究的廣度和深度加大。

圖3 429篇文獻(xiàn)關(guān)鍵詞共詞知識圖譜

如圖4所示，托管類文獻(xiàn)的共詞圖譜與429篇文章整體類似。

圖4 托管類文獻(xiàn)關(guān)鍵詞共詞知識圖譜

如圖5所示，多院區(qū)類文獻(xiàn)的知識圖譜中“多院區(qū)”節(jié)點(diǎn)為最大中心節(jié)點(diǎn)，其次是“一院多區(qū)”“同質(zhì)化”“公立醫(yī)院”“一體化管理”，存在較多小結(jié)點(diǎn)與中心節(jié)點(diǎn)間接關(guān)聯(lián)，節(jié)點(diǎn)表現(xiàn)為多核發(fā)散型。各小節(jié)點(diǎn)多為醫(yī)院管理實(shí)踐內(nèi)容，如經(jīng)營管理、信息管理、資源配置、文化建設(shè)等，并且呈現(xiàn)多個問題研究并進(jìn)的狀態(tài)，這說明多院區(qū)具體管理問題研究逐漸增多。

圖5 多院區(qū)類文獻(xiàn)關(guān)鍵詞共詞知識圖譜

3 文獻(xiàn)內(nèi)容研究結(jié)果

3.1 多院區(qū)醫(yī)院的分類

多院區(qū)醫(yī)院尚無統(tǒng)一的定義。表現(xiàn)在文獻(xiàn)和管理實(shí)踐中有很多種叫法，例如：多院區(qū)、一院多院區(qū)、一院多區(qū)、一院多址等。同時，不同研究者或管理實(shí)踐中，同一叫法所代表的多院區(qū)醫(yī)院類型也可能不同。文獻(xiàn)中多以“冠名法人”“法定代表人”“所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)”等情況來界定。其中，以“核心醫(yī)院名稱+分院/院區(qū)/分部”命名或冠名且擁有2個及以上院區(qū)是必要條件，“法人”“所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)”的分離情況是關(guān)鍵界定要素[4-6]。本研究認(rèn)為可根據(jù)多院區(qū)特點(diǎn)和2個關(guān)鍵界定要素，將多院區(qū)醫(yī)院分為廣義和狹義兩類。廣義多院區(qū)醫(yī)院應(yīng)該滿足2個條件：擁有兩個及以上院區(qū)，院區(qū)以“核心醫(yī)院名稱+分院/院區(qū)/分部”命名或冠名。狹義多院區(qū)醫(yī)院除滿足廣義上的條件外，還應(yīng)是同一個獨(dú)立法人、統(tǒng)一的經(jīng)營權(quán)。狹義多院區(qū)醫(yī)院以“一院多區(qū)”“一院多址”“一院多院區(qū)”“單體多院區(qū)”等表述較多。本研究以“一院多院區(qū)”來表述狹義多院區(qū)醫(yī)院。

3.2 廣義與狹義多院區(qū)醫(yī)院的優(yōu)劣勢

不論是廣義還是狹義的多院區(qū)，都旨在促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理有效流動，以實(shí)現(xiàn)資源效用最大化，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性和公平性，形成有序的分級診療秩序。廣義和狹義根據(jù)其組建的要求，各有優(yōu)劣勢。

廣義多院區(qū)醫(yī)院并不要求所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的完全集中，不同的院區(qū)可以保留所有權(quán)和部分經(jīng)營權(quán)。正因?yàn)檫@個特點(diǎn)，廣義多院區(qū)醫(yī)院模式的合作壁壘低，可以給更多的醫(yī)院提供合作機(jī)會，也可以打消主院區(qū)“擔(dān)心分院區(qū)運(yùn)營效果不佳，反而對主院區(qū)帶來負(fù)面影響”的顧慮。同時，也是因?yàn)檫@個特點(diǎn)，院區(qū)之間的資源流動效率低，分院區(qū)獲得主院區(qū)的支持力度、分院區(qū)配合主院區(qū)的力度均有限。

狹義多院區(qū)醫(yī)院，即一院多院區(qū)，要求不同院區(qū)的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)完全集中，由主院區(qū)統(tǒng)一管理。一院多院區(qū)模式的重組壁壘高，需要主院區(qū)和分院區(qū)均能滿足雙方要求，主院區(qū)必須直面“如果分院區(qū)運(yùn)營效果不佳，則會對主院區(qū)帶來負(fù)面影響”的挑戰(zhàn)。同時，也是因?yàn)檫@個特點(diǎn)，院區(qū)間資源流動效率高，分院區(qū)獲得主院區(qū)的支持力度、分院區(qū)配合主院區(qū)的力度均高于廣義多院區(qū)醫(yī)院。

3.3 多院區(qū)醫(yī)院管理問題和困難的研究熱點(diǎn)

111篇多院區(qū)文獻(xiàn)中，從不同視角提出了一院多院區(qū)管理存在的主要問題和難點(diǎn)，本研究采用內(nèi)容分析和層次分析法對之進(jìn)行了分類和賦權(quán)，詳見表3。排序前5位的問題分別是：管理難度增加、同質(zhì)化、成本與財務(wù)管理、學(xué)科布局、醫(yī)院文化統(tǒng)一。管理難度增大問題主要體現(xiàn)在院區(qū)間權(quán)責(zé)利劃分、醫(yī)院運(yùn)營管理模式、一體化管理的實(shí)現(xiàn)等，目前較多文獻(xiàn)仍停留在提出問題層面，較少提出解決設(shè)想，極少數(shù)分享了解決方案，客觀性效果評價較少[7]。

表3 公立醫(yī)院多院區(qū)管理的主要問題和難點(diǎn)

如何實(shí)現(xiàn)各院區(qū)同質(zhì)化管理是最大的核心問題，集中體現(xiàn)在醫(yī)療同質(zhì)化、管理一體化、文化協(xié)同化等方面的難度增大[5,8]。學(xué)者對同質(zhì)化的概念和管理目標(biāo)提的較多，但缺乏同質(zhì)化的標(biāo)準(zhǔn)研究。成本與財務(wù)管理的問題主要集中在成本增加以及成本核算更加復(fù)雜兩方面，文獻(xiàn)提出了“成本界定、數(shù)據(jù)口徑”等需要探索解決的問題。學(xué)科布局的問題主要包括學(xué)科應(yīng)該如何結(jié)合區(qū)域特點(diǎn)及醫(yī)院遠(yuǎn)期戰(zhàn)略進(jìn)行統(tǒng)籌布局，形成功能互補(bǔ)、適度錯位競爭的差異化戰(zhàn)略模式[9-10]。醫(yī)院文化統(tǒng)一問題包含如何通過統(tǒng)一規(guī)劃、制度引導(dǎo)等促進(jìn)文化融合，處理好文化傳承與創(chuàng)新的關(guān)系，以實(shí)現(xiàn)不同院區(qū)在物質(zhì)文化、行為文化、制度文化與精神文化等各層面逐漸融合[11-12]。

4 討論

4.1 廣義多院區(qū)仍是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流動的重要模式

醫(yī)院托管模式經(jīng)過20多年的理論與實(shí)踐探索，積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可以為廣義多院區(qū)醫(yī)院管理的優(yōu)化提供借鑒。雖然，從2014年開始多院區(qū)類文獻(xiàn)量及占比增加，但直至2019年托管類文獻(xiàn)的數(shù)量仍大于多院區(qū)類。由于廣義多院區(qū)醫(yī)院并不要求所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)完全統(tǒng)一，具有醫(yī)院間合作壁壘低、對牽頭主院區(qū)的壓力相對較小等優(yōu)點(diǎn)，可以滿足優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源逐漸向薄弱地區(qū)流動擴(kuò)容，促進(jìn)醫(yī)療資源可及性和公平性提高。因此，廣義多院區(qū)仍是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在不同院區(qū)流動、提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和公平性的重要模式。

4.2 一院多院區(qū)模式是現(xiàn)階段的發(fā)展趨勢

公立醫(yī)院一院多院區(qū)既能滿足公立醫(yī)院提高資源利用率，增強(qiáng)醫(yī)院競爭實(shí)力、擴(kuò)大品牌影響力并突破核心院區(qū)空間限制，又能切合區(qū)域人口醫(yī)療需求的變化，服務(wù)于政府區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。公立醫(yī)院一院多院區(qū)在新冠病毒肺炎疫情防控過程中，通過將分院區(qū)作為集中收治院區(qū)[12]，發(fā)揮了公立醫(yī)院的積極作用。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號)提出“實(shí)力強(qiáng)的公立醫(yī)院在控制單體規(guī)模的基礎(chǔ)上，適度建設(shè)發(fā)展多院區(qū)，發(fā)生重大疫情時迅速轉(zhuǎn)換功能”。因此，一院多院區(qū)是發(fā)展的新方向[13]，未來幾年可能會出現(xiàn)公立醫(yī)院一院多院區(qū)發(fā)展的小高潮[8]。

4.3 一院多院區(qū)管理實(shí)踐路徑

4.3.1 宏觀層面：明確多院區(qū)建設(shè)目標(biāo)，優(yōu)化內(nèi)部管理架構(gòu) 武漢同濟(jì)醫(yī)院在單體多院區(qū)的管理頂層設(shè)計上提出使患者感受到服務(wù)品質(zhì)同質(zhì)化，在百姓心中建立“分院區(qū)與主院區(qū)一樣”的品牌形象[14]。其他多院區(qū)醫(yī)院也提出了類似的口號。為了實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)，不同院區(qū)的學(xué)科布局可根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略與實(shí)際需求錯位發(fā)展[8]，但在宏觀層面應(yīng)整合不同院區(qū)的發(fā)展戰(zhàn)略、區(qū)域診療需求，系統(tǒng)地整合資源，再次“建章立制”，優(yōu)化內(nèi)部治理組織架構(gòu)和管理制度體系。

國內(nèi)多院區(qū)醫(yī)院運(yùn)營實(shí)踐可總結(jié)為條塊管理、垂直管理和相對獨(dú)立管理等模式。一院多院區(qū)模式大多采用采取“總院垂直化、分院扁平化”策略。該種模式的特點(diǎn)為：核心院區(qū)維持“直線-職能”組織架構(gòu)，部門設(shè)置齊全、層級明顯；分院區(qū)通過減少管理層級、整合相似職能部門，在組織架構(gòu)上實(shí)現(xiàn)“扁平化”，緩解多層級溝通效率不高的問題，降低管理成本。

4.3.2 中觀層面：系統(tǒng)的建章立制，保持院區(qū)間統(tǒng)籌與自主的平衡 武漢同濟(jì)醫(yī)院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，實(shí)現(xiàn)“分院區(qū)與主院區(qū)一樣”的品牌形象必需要“一體化”管理，確保醫(yī)務(wù)人員同質(zhì)化、醫(yī)療流程同質(zhì)化[13]。由于不同院區(qū)所在區(qū)域不同，區(qū)域規(guī)劃對院區(qū)醫(yī)療服務(wù)的需求、定位可能也有所不同。特別是通過合并形成的一院多院區(qū)，不同院區(qū)的管理方法與業(yè)務(wù)流程存在差異，再次系統(tǒng)“建章立制”需要充分考慮是否能夠保持主院區(qū)的權(quán)力適度集中、分院區(qū)保持創(chuàng)新動力和自主性，保持各院區(qū)合作、團(tuán)結(jié)。

張益明提出，在醫(yī)療文化融合交流時營造“求大同、存小異”的文化格局，以促進(jìn)文化交流，產(chǎn)生品牌效應(yīng)[14]。青島大學(xué)附屬醫(yī)院在建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的探索中建立了統(tǒng)一與自主相結(jié)合的多院區(qū)辦院機(jī)制：文化、學(xué)科、組織人事、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、科研教學(xué)、財務(wù)績效、物資采購、信息系統(tǒng)等對“醫(yī)院品牌”和“運(yùn)行效率和質(zhì)量”相關(guān)性較大的領(lǐng)域，采取由醫(yī)院統(tǒng)一管理的方式，以保證醫(yī)院統(tǒng)籌發(fā)展合力；在患者服務(wù)優(yōu)化管理、規(guī)范業(yè)務(wù)和質(zhì)量管理等方面給予院區(qū)充分的自主權(quán)，提升各院區(qū)的工作靈活性，保持各院區(qū)醫(yī)、教、研管理的創(chuàng)新性[15]。武漢同濟(jì)醫(yī)院在各院區(qū)外觀設(shè)計、信息化等硬件，管理架構(gòu)與制度、人力資源、后勤保障等軟件，多方面開展了“一體化管理”探索，以實(shí)現(xiàn)同品質(zhì)醫(yī)療[13]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院在各院區(qū)的管理上也強(qiáng)調(diào)院區(qū)之間管理的協(xié)同、文化整合，在服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、學(xué)科布局、加強(qiáng)成本核算規(guī)范性等方面著手實(shí)現(xiàn)“一體化管理”[11]。解放軍總醫(yī)院建立了多院區(qū)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化管理策略，形成了多院區(qū)的醫(yī)療規(guī)范化、同質(zhì)化管理的有效模式[16]。

4.3.3 微觀層面： “信息化+配套激勵”措施，為一體化管理奠定基礎(chǔ) 以信息化助力同質(zhì)化，降低管理成本，助力醫(yī)療資源的交互。武漢同濟(jì)醫(yī)院建立了“同濟(jì)云平臺”，圍繞臨床和運(yùn)營構(gòu)建信息服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)診療與運(yùn)營信息共享；建立了“運(yùn)營共享服務(wù)中心”，實(shí)現(xiàn)人員統(tǒng)一調(diào)配，財務(wù)統(tǒng)一核算，物資統(tǒng)一配置，為一體化管理奠定了技術(shù)基礎(chǔ)[13]。

一體化管理需要做到院區(qū)之間醫(yī)務(wù)人員同質(zhì)化，以逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療流程同質(zhì)化和醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化。實(shí)行一體化管理最大的難點(diǎn)在于骨干人員和醫(yī)療專家能夠在院區(qū)之間有效流動。特別是對于地理距離較遠(yuǎn)的院區(qū)，人員的流動不僅對其工作習(xí)慣有影響，對家庭生活也有一定影響。為了激勵職工去分院區(qū)工作，同濟(jì)醫(yī)院制定了經(jīng)濟(jì)績效和職稱晉升兩方面的激勵機(jī)制[13]。

5 小結(jié)

不論是以托管為主要資源整合手段的廣義多院區(qū)醫(yī)院，還是同一法人的狹義多院區(qū)醫(yī)院，都能在不同程度上促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，提高醫(yī)療資源可及性和公平性[17]。一院多院區(qū)醫(yī)院作為多院區(qū)醫(yī)院發(fā)展的新策略，特別是通過兼并重組整合的一院多院區(qū)醫(yī)院，必然會經(jīng)歷組織架構(gòu)調(diào)整、制度和流程整合、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化與同質(zhì)化管理評價等階段，其一體化架構(gòu)、同質(zhì)化醫(yī)療、精細(xì)化管理與技術(shù)擴(kuò)容經(jīng)驗(yàn)可推廣到條件適宜的廣義多院區(qū)醫(yī)院，以全面提升多院區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力，達(dá)到推動公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容倍增的高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)。